Facettengelenk

Facettengelenke – Ursache für Rückenschmerzen?

Facettengelenke – Ursache für Rückenschmerzen?

Die Facettengelenke der Lendenwirbelsäule werden als Ursache von chronischen Rückenschmerzen gesehen. 1 Schmerzmediziner suchen mit invasiven Diagnosemethoden nach dem vermeintlichen Schmerzauslöser, um diesen ursachengerecht mit Hilfe von Injektionen oder chirurgisch zu behandeln. Manualtherapeuten (Physiotherapeuten, Osteopathen, Chiropraktiker) suchen mit ihren Händen den Schmerzauslöser, um diesen dann durch Manipulation (Einrenken) zu behandeln.

Die Frage ist nur, wie sicher man die Facettengelenke als Ursache für Rückenschmerzen bestimmten kann?

In diesem Artikel untersuche ich die diagnostischen Möglichkeiten zur Identifikation der Facettengelenke als Ursache für Rückenschmerzen.

 

Anatomie der Facettengelenke

Die Facettengelenke (auch Wirbelbogengelenk, Zwischenwirbelgelenk oder Articulatio zygapophysiales) werden jeweils zwischen zwei benachbarten Gelenkfortsätzen (Gelenkfacetten) der Wirbelkörper gebildet. Zusammen mit den Bandscheiben und den Bändern der Wirbelsäule bilden sie eine funktionelle Einheit. Die Gelenkkapsel der Facettengelenke entspringt an den Rändern der Gelenkflächen und ist häufig mit einem Band der Wirbelsäule (Ligamentum flavum) verwachsen. Die Facettengelenke werden durch die (medialen) Nervenäste des Ramus dorsalis versorgt (innerviert). Diese Tatsache ermöglicht das, die Facettengelenke schmerzen können.

Die Funktionen der Facettengelenke sind die Stabilisierung der Wirbelsäule und die Ermöglichung von Bewegung der Wirbelsäule in drei Ebenen (Beugung/Streckung, Seitbeugung und Drehung (Rotation)).

 

Mythos – Mein Wirbel ist rausgesprungen…?!?

Von einigen Laien und Therapeuten wird ein Wirbel der Schmerzen verursacht als “rausgesprungen” bezeichnet. Das spiegelt jedoch nicht die Tatsachen wieder und ist keine förderliche Bezeichnung für den Patienten.

Herausgesprungene oder verschobene Wirbel stellen ernsthafte Krankheiten dar, die meist operativ behandelt werden müssen. In dem Bild ist ein Patient mit einem verschobenen Halswirbel zu sehen, der durch einen Sturz seinen Halswirbel disloziert (ausgerenkt) hat. Interessanterweise hatte der Patient keine größeren Beschwerden! Man sieht jedoch deutlich die Ausrenkung zwischen C4 und C5!! Der Wirbel wurde später operativ fixiert.

Röntgenbild eines verschobenen Facettengelenke

Aus: Akhaddar, Ali, and Mohamed Boucetta. “Dislocation of the Cervical Spine.” New England Journal of Medicine 362.20 (2010): 1920-1920.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sinnvoller ist es von Wirbelblockaden zu sprechen, die höchstwahrscheinlich durch schmerzbedingte Reflexabläufe entstehen. Jedoch ist insgesamt der Nachweis, dass Wirbelblockaden überhaupt existieren bis jetzt noch nicht erbracht! 2 Wir wissen jedoch sicher das verschobene oder verrenkte Wirbel dabei keine Rolle spielen . Wie in meinem Artikel zum Iliosakralgelenk schon geschrieben kann die Betrachtungsweise des Wirbels als “verschobenen” zu negativen Auswirkungen beim Patienten kommen! Abhängigkeit vom Therapeuten, gesteigerte Ängste mit einhergehendem Bewegungs-Vermeidungsverhalten und zunehmende Chronifizierung der Schmerzen können die Folge von diesen falschen Vorstellungen sein. “Ausgerenkte” oder “verschobene” Wirbel sollten aus dem Sprachgebrauch eliminiert werden!

 

Wie wird ein schmerzhaftes Facettengelenk überhaupt festgestellt?

Die hauptsächlichen Methoden ein schmerzhaftes Facettengelenk festzustellen sind:

  • bildgebende Verfahren,
  • klinische Tests,
  • diagnostische Blocks.

 

Bildgebende Verfahren

Zur Diagnose von Facettengelenksproblemen werden Röntgenuntersuchungen, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) angewandt. Dabei wird untersucht, ob eine Facettengelenksarthrose (Verschleiß des Knorpels der Facettengelenke) vorliegt oder nicht. Jedoch sind die Ergebnisse der Untersuchung oft wenig aussagekräftig, da kein Zusammenhang zwischen Facettengelenksarthorse und bestehenden Rückenschmerzen gefunden werden kann. Verschleiß an den Facettengelenken scheint eher eine normale Alterserscheinung zu sein, die schon ab dem dreißigsten Lebensjahr nachgewiesen werden kann. 3

Bildgebende Verfahren sind wenig hilfreich in der Diagnose von schmerzhaften Facettengelenken.

 

Klinische Tests

Bei den klinischen Tests zur Identifikation von Facettengelenksproblemen wird die passive Beweglichkeit der einzelnen Facettengelenke (Bewegungssegmente) untersucht. Es wird darauf geachtet, ob die Gelenke bei passiver Bewegung schmerzen. Diese Tests werden häufig von Manualtherapeuten (Physiotherapeuten, Osteopathen, Chiropraktikern) angewandt, um die Ursache der Schmerzen des Patienten zu identifizieren. Jedoch haben diese Tests nur eine “eingeschränkte oder sogar keine diagnostische Nützlichkeit”. 4

Die Identifikation der Facettengelenke als Auslöser von Rückenschmerzen mit Hilfe von klinischen Tests ist nicht möglich.

 

Diagnostische Blocks

Zur Identifikation des Schmerz auslösenden Facettengelenks werden zwei Arten von diagnostischen Blocks durchgeführt. Unter Kontrolle durch Röntgen (Fluroskopie) wird ein Schmerzmittel in das Facettengelenk oder um die Nerven des Facettengelenks (mediale Äste des Ramus dorsalis) gespritzt. Beide Verfahren werden angewendet, um die Ursache der Rückenschmerzen zu finden. Ein positiver Test ist dann angezeigt, wenn der Rückenschmerz sich um eine bestimmte Prozentzahl lindert bzw. verschwindet. Ein weiterer diagnostischer Block wird mit einem anderen Schmerzmittel (z.B. Bupivicain) durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen. Führt der zweite diagnostische Block ebenfalls zu einer Schmerzreduktion, dann kann die Diagnose eines Facettengelenks-Syndroms als gesichert gelten. Die Risiken eines diagnostischen Blocks sind gering.

Der diagnostische Block wird ausgeführt, um zu prüfen ob der Patient für eine Nervenverödung (Radiofrequenz-Therapie) der medialen Äste des Ramus dorsalis geeignet ist.

Diagnostische Blocks werden gerne als Gold-Standard zur Diagnose von Schmerzauslösern dargestellt. 5 Jedoch gibt es diverse Probleme mit dem Einsatz von diagnostischen Blocks zur Identifizierung des Schmerzauslösers.

Probleme der diagnostischen Blocks

  • Diagnostische Blocks haben nur einen subjektiven Referenzstandard, nämlich die subjektiven Schmerzen des Patienten auf einer Schmerzskala. Dabei werden willkürlich unterschiedliche Schmerzreduktionsniveaus zwischen  50-100% je nach Studie  festgelegt. Welches Niveau ist das Richtige? 50 % Schmerzreduktion oder 80 % Schmerzreduktion? Dadurch kann es zu falsch-positiven Diagnosen kommen. 6
  • Des weiteren wird die Diagnose nicht anhand von objektiven Kriterien gestellt, sondern nur ausgehend vom subjektiven Schmerzempfinden des Patienten. Der Untersucher ist betreffend der Diagnose vom Patienten abhängig, er kann die Diagnose nicht alleine stellen.
  • Auch wird nicht beachtet, dass der vorhandene Schmerz  aus anderen Quellen kommen kann. Z.B. 20% der Schmerzen kommen von einem Facettengelenk oberhalb des ISG und 80% der Schmerzen vom ISG selber.
  • Einflüsse der Schmerzverarbeitung durch das Zentralenervensystem werden nicht berücksichtigt. In einer Studie hatten Patienten mit psychologischen Beschwerden eine deutlich geringere Schmerzreduktion durch die Behandlung mit therapeutischen Blocks als psychisch-gesunde Patienten. 7
  • Bei der Durchführung der Injektionen gibt es große Unterschiede in der Ausführung. Nicht alle Ärzte sind gleich gut qualifiziert, um die Prozedur korrekt auszuführen. Dadurch kommt es zu Abweichung in der Genauigkeit der Diagnose.
  • Das Schmerzmittel kann sich je nach Menge auch noch weiter im Körper verteilen und zu einer Schmerzreduktion von anderen Strukturen führen. 8 So kann jedoch keine sichere Diagnose erstellt werden.
  • Es gibt Untersuchungen die zeigen, dass Injektionen die anatomisch unterhalb einer Nervenproblematik gesetzt werden, eine Schmerzlinderung in einem anderen Bereich erzeugen. 9
  • Es gibt nur sehr wenige Studien die, die diagnostische Genauigkeit von Blocks der Facettengelenke untersucht haben. Die Richtlinien der American Pain Society lehnen diagnostische Blocks als Diagnosemittel ab, da es zu wenige qualitativ hochwertige Studien gibt, die diagnostische Blocks auf ihre Tauglichkeit als Diagnoseinstrument untersuchen. 10
  • Die Behandlung mit Radiofrequenz-Therapie (Thermokoagulation) der Facettengelenke zeigt keine nachhaltige Schmerzreduktion oder Funktionsverbesserung bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. 11 Injektionstherapien für die Facettengelenke zeigen keine eindeutige Wirksamkeit bei Rückenschmerzen. 12 Diese Tatsachen machen es schwer zu glauben, dass (vorher) der Schmerzverursacher zuverlässig gefunden wurde.

Diagnostische Blocks führen nach jetzigem Wissen nicht zuverlässig zu Identifikation einer Schmerzquelle. Das liegt womöglich daran, dass Schmerzen diverse Einflussfaktoren haben und nicht eine einzige Ursache.

 

Fazit

Die Diagnose einer Facettengelenksproblematik lässt sich nicht zuverlässig stellen. Es ist zwar nicht auszuschließen, dass Facettengelenke Rückenschmerzen verursachen, jedoch sind die momentan existierenden Tests nicht aussagekräftig (genug). Die meisten Rückenschmerzen sind unspezifisch und sind keiner Ursache exakt zu zuordnen. Ein anderes Vorgehen ist nicht evidenzbasiert. Therapien die sich auf die Ursache “Facettengelenk” konzentrieren sind daher fragwürdig.

 

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Notes:

  1. Datta, S., et al. “Systematic assessment of diagnostic accuracy and therapeutic utility of lumbar facet joint interventions.” Pain physician 12.2 (2009): 437.
  2. Bronfort, Gert, et al. “Evidence-informed management of chronic low back pain with spinal manipulation and mobilization.” The Spine Journal 8.1 (2008): 213-225, Rubinstein, Sidney M., et al. “Spinal manipulative therapy for chronic low‐back pain.” The Cochrane Library (2011).
  3. Datta, S., et al. “Systematic assessment of diagnostic accuracy and therapeutic utility of lumbar facet joint interventions.” Pain physician 12.2 (2009): 437.
  4. Hancock, Mark J., et al. “Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain.” European Spine Journal 16.10 (2007): 1539-1550. und auch: http://www.aptei.ca/wp-content/uploads/Manual-Therapy-Paradigm-Shift-2016.pdf
  5. Datta, S., et al. “Systematic assessment of diagnostic accuracy and therapeutic utility of lumbar facet joint interventions.” Pain physician 12.2 (2009): 437.
  6. Benedetti, Esther M., and Rapipen Siriwetchadarak. “Selective nerve root blocks as predictors of surgical outcome: Fact or fiction?.” Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 15.1 (2011): 4-11.
  7. Wasan, Ajay D., et al. “Psychopathology predicts the outcome of medial branch blocks with corticosteroid for chronic axial low back or cervical pain: a prospective cohort study.” BMC musculoskeletal disorders 10.1 (2009): 22.
  8. Benedetti, Esther M., and Rapipen Siriwetchadarak. “Selective nerve root blocks as predictors of surgical outcome: Fact or fiction?.” Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 15.1 (2011): 4-11.
  9. North, Richard B., et al. “Specificity of diagnostic nerve blocks: a prospective, randomized study of sciatica due to lumbosacral spine disease.” Pain 65.1 (1996): 77-85
  10. Chou, Roger, et al. “Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.” Annals of internal medicine 147.7 (2007): 478-491.
  11. Maas, Esther T., et al. “Radiofrequency denervation for chronic low back pain.” The Cochrane Library (2015).
  12. Vekaria, Rajni, et al. “Intra-articular facet joint injections for low back pain: a systematic review.” European Spine Journal 25.4 (2016): 1266-1281.

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