Bandscheibe mit Interner Diskusruptur

Die Bandscheibe als Verursacher von Rückenschmerzen?

Die Bandscheibe als Verursacher von Rückenschmerzen?

Die Bandscheibe wird gerne als Ursache von Rückenschmerzen von Patienten und medizinischen Dienstleistern angesehen. Jedoch ist nur ein bei einem sehr geringen Anteil der Rückenschmerzen eine genaue Ursache mit heutigen Methoden zu bestimmen. 1 Die Popularität der Diagnose eines Bandscheibenvorfalls tut dies jedoch keinen Abbruch. In einer Studie des Hamburg Center for Health Economics (HCHE) 2 ergab sich, dass jede dritte Bandscheibenoperation nicht leitlinien-gerecht ist. Bei einem Drittel der Patienten wurden konservative Therapieverfahren nicht konsequent verfolgt oder es wurde trotz Ansprechens der Therapie operiert.Obwohl häufig keine akuten OP-Indikationen vorlagen, hielten die Patienten die OP für den richtigen Weg. Besonders Berufstätige sorgten sich ohne den Eingriff nicht mehr ihren Beruf ausüben zu können. Des Weiteren waren die Patienten der Ansicht, dass die OP zuverlässig die Schmerzen beheben kann!

In diesem Artikel möchte ich darlegen, warum es so schwierig ist die Bandscheibe als Verursacher für bestehende Rückenschmerzen zu identifizieren. Auch gehe ich auf die Fälle ein, bei denen ein Bandscheibenproblem relativ sicher identifizierbar ist.

Kurze Anatomie der Bandscheibe

Die Anatomie der Bandscheibe erläutere ich kurz, damit die Zusammenhänge verstanden werden können.

Die Bandscheibe besteht aus einem äußeren Faserring (Anulus fibrosus) und einem zentral gelegenen Gallertkern (Nucleus pulposus). Der Nucleus pulposus sitzt zwischen den hyalinknorpeligen Abschlussplatten (Deckplatten). Die Bandscheiben im unteren Rückenbereich sind ungefähr 7-10 mm dick und haben einen Durchmesser von 4 cm. Die Deckplatten sind ca. 1 mm dick. Der Anulus fibrosus verbindet die Randleisten zweier Wirbel miteinander. 3 Die Bandscheiben haben eine eigene Nervenverbindung und können schmerzen. 4

Die Hauptfunktionen der Bandscheibe sind Übertragung von Lasten und die Bewegungen zwischen den Wirbelkörpern zu erleichtern.Wirken axiale Kräfte auf die Wirbelsäule ein, so hilft die Bandscheibe bei der Druckverteilung der Kräfte. Während Bewegungen der Wirbelsäule stabilisiert der Anulus fibrosus die Wirbelkörper, wie ein (Halte)-Band. 5

 

Welche Bandscheibenprobleme gibt es eigentlich?

Es gibt diverse Begriffe um Bandscheibenprobleme zu beschreiben, jedoch lassen sich diese Begriffe in zwei Hauptkategorien gliedern:

  • Interne Diskusruptur (Degenerative Bandscheibenerkrankungen, Internal Disc Disruption Syndrome, diskogene Rückenschmerzen) und
  • Bandscheibenvorfälle.

Ist die Bandscheibe selbst die Quelle der Schmerzen, dann spürt der Patient entweder axiale oder ausstrahlende Schmerzen. Diese Erkrankung entsteht meist durch den Alterungsprozess der Bandscheibe. Diese trocknet nach und nach aus und verliert ihre Flexibilität und ihre Stoßdämpferfunktion. Dadurch schrumpft der innere Anteil der Bandscheibe und bildet weniger Dämpfung zwischen den knöchernen Bestandteilen der Wirbel und den äußeren Teilen der Bandscheibe (Anulus fibrosus). Der Anulus fibrosus bekommt kleine Risse oder Spalte, die Schmerzen verursachen.
Solche Bandscheiben präsentieren sich anatomisch mit äußerlich fast unversehrten Konturen. Nach der Auffassung von einigen Autoren lässt sich eine interne Diskusruptur nur durch eine Diskographie (siehe unten) feststellen. 6 Andere Autoren stellen das gesamte Krankheitsbild in Frage. 7 Die genaue Ursache der Schmerzen, die durch die Bandscheibe verursacht werden, wird kontrovers diskutiert. Ob es Schmerzen durch eine Diskusruptur gibt oder nicht, das ist nicht eindeutig geklärt.

Bandscheibe mit interner Diskusruptur

Bandscheibe mit interner Diskusruptur

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wenn die Bandscheibe Nervenwurzelschmerzen oder Schmerzen entlang eines Nerven verursachen, dann spricht man von radikulären Schmerzen (Radix = Wurzel). Diese Schmerzen entstehen, wenn die “Füllung” der Bandscheibe (Nucleus pulposus) aus der Bandscheibe austritt und eine Nervenwurzel berührt/quescht. 8 Der Nucleus pulposus ist hoch entzündlich und jeder Kontakt mit einem Nerv verursacht Schmerzen. Die Schmerzen sowie auch andere Symptome, wie z:B. Taubeheit, Kribbeln oder (Muskel)-schwäche verlaufen typischerweise entlang der Nervenbahn. So verursacht ein Bandscheibenvorfall in der Lendenwirbelsäule Schmerzen entlang des Ischiasnervs, an der Rückseite des Beins entlang. Ein Bandscheibenvorfall in der Halswirbelsäule verursacht Schmerzen, die bis in den Arm ausstrahlen.

Egal wie man die Banscheibenproblematik nun nennt – Bandscheibenvorfall, Bandscheibenvorwölbung, Sequesterbildung, interne Diskusruptur, degenerative Bandscheibenerkrankung, etc., das Wichtigste was es zu begreifen gilt ist: ob der Schmerz von der Bandscheibe selbst ausgeht oder der Schmerz entlang der Nervenwurzel ausstrahlt.

 

Wie finde ich heraus, ob die Bandscheibe die Ursache für meine Schmerzen ist?

Zur Identifikation von Bandscheibenproblemen gibt es diverse Möglichkeiten der Untersuchung. Die wichtigsten Test habe ich hier aufgeführt und diskutiert.

 

Klinische Tests

Bei klinischen Tests wird der Patient vom Untersuchenden anhand von bestimmten Verfahren auf das Vorliegen einer Bandscheibenproblematik untersucht. Um eine Bandscheibenproblematik zu identifizieren werden neurologische Tests durchgeführt. Dabei werden sensorische, motorische neurodynamische Tests durchgeführt und die Reflexe der unteren Extremität untersucht. Manche Therapeuten (meist Physiotherapeuten) führen noch Tests zur Zentralisation durch.

Sensorische Tests überprüfen die Aufnahme äußerer und innerer Reize des Menschen. Die vier verschiedenen sensiblen Qualitäten sind: Tast- und Berührungsempfinden, Druckempfinden, Lage der Extremitäten sowie Schmerz- und Temperaturempfinden. Dabei versorgt jeder Nerv eine bestimmte Fläche (Areal) auf dem menschlichen Körper (Dermatom). Bei einer Nervenschädigung durch einen Bandscheibenvorfall werden die sensiblen Qualitäten im entsprechenden Dermatom des Nerves verändert. Der Arzt überprüft das Gefühl in diesem Dermatom um festzustellen, ob der dazugehörige Abschnitt der Lendenwirbelsäule verantwortlich für die Gefühlsstörungen ist.

Motorische Tests überprüfen Muskeln (Kennmuskeln) auf Ihre Kraft hin. Die Kennmuskeln werden jeweils von einem bestimmten Teil der Lendenwirbelsäule versorgt. Ist einer dieser Muskeln abgeschwächt, so weiß der Arzt, um welchen Abschnitt der Lendenwirbelsäule es sich handelt. Ein bekanntes Beispiel dafür ist die Fußheberschwäche. durch ein L5-Syndrom. Der Patient kann seinen Fuß nicht mehr hochziehen. Es kommt zum Storchengang, bei dem der Patient die Knie sehr weit hochziehen muss, um nicht über seinen Fuß zu stolpern.

Neurodynamische Tests untersuchen die  Länge und Mobilität der verschiedenen Komponenten des Nervensystems. Dabei werden unterschiedliche Teile der  Nervenwurzeln der Segmente L4/L5 oder L5/S1 komprimiert, um einen Bandscheibenvorfall zu diagnostizieren.

Die Sehnenreflexe der unteren Extremität werden getestet, da auch diese im Falle einer Nervenwurzelschädigung abgeschwächt sind.

Tests zum Zentralisationsphänomen werden hauptsächlich von Physiotherapeuten durchgeführt, da diese Tests von dem Physiotherapeut Robin McKenzie entwickelt wurden. Nach McKenzie liegt ein Bandscheibenvorfall dann vor, wenn bestimmte wiederholte Bewegungen der Lendenwirbelsäule (meist Streckung) zu einer zentralen Sammlung (Zentralisation) der Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule führen. Ausstrahlende Schmerzen in ein Bein oder Schmerzen in einer Körperhälfte reduzieren sich; der Schmerz befindet sich in der Mitte der Wirbelsäule.

Drei Übersichtsarbeiten zu der Anwendung neurologischer Tests kommen zum Schluss, dass diese nur schlecht untersucht sind und ihre Genauigkeit in der Identifikation eines Bandscheibenproblems fragwürdig ist. 9 Tests zur Zentralisation haben eine zu geringe Genauigkeit, um eine aussagekräftige, klinische Untersuchung zu erlauben. 10

Klinische Test führen nicht zu einer sicheren Diagnose einer Bandscheibenproblematik. 

Bildgebende Verfahren

Die typisch angewandten bildgebenden Verfahren zur Diagnose von Rückenproblemen sind Röntgenuntersuchungen, Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) und die Knochenszintigraphie. (Hier ein guter Übersichtsartikel zu den verschiedenen bildgebenden Verfahren.) Zur Identifikation von Bandscheibenproblemen wird das CT oder MRT eingesetzt. Leider kann auch nicht mit Hilfe der bildgebenden Verfahren bei einem Großteil der Rückenprobleme eine Ursache (Schmerzauslöser) identifiziert werden. Das liegt daran, dass bei bildgebenden Verfahren:

  • auch gesunde Patienten degenerative Veränderungen der Wirbelsäule aufzeigen 11,
  • die gefunden degenerativen Veränderungen nur in einem „losen“ Zusammenhang mit den auftretenden Rückenschmerzen stehen,
  • die gefunden degenerativen Veränderungen eher als normaler, altersbedingter Verschleiß zu interpretieren sind,
  • in der Gruppe von asymptomatischen Personen ab dem Alter von 60 Jahren, 36 Prozent einen Bandscheibenvorfall, 21 Prozent eine Spinalkanalstenose und mehr als 90 Prozent eine degenerierte oder hervor gewölbte Bandscheibe hatten. 12

Eine Studie untersuchte, was bei Patienten mit abnormalen Befunden der Lendenwirbelsäule vor dem Beginn Ihrer Rückenschmerzen passiert. Interessanterweise ergaben sich bei 84 Prozent der Patienten nach dem Eintreten Ihrer Rückenschmerzen keine oder verbesserte Befunde für die Lendenwirbelsäule! 13

Neuere Übersichtsarbeiten von Brinjikji et al. 14 und Hancock et al. 15 zeigen zwar, dass bei Menschen unter 50 Jahren, bzw. bei Menschen mit 3 “positiven” MRT Befunden, das Risiko Rückenschmerzen mit den vorhandenen Wirbelsäulenverschleiß in einem Zusammenhang steht. Jedoch ist das nicht mit einer Aussage einer Ursächlichkeit zu verwechseln! Die Forscher bemerken, dass diese Studien keinen Beweiß für die Identifikation einer Ursache (Schmerzauslöser) darstellen, sondern mehr als prognostische/diagnostische Biomarker zu betrachten sind! Brinjikji et al. zeigen selber in einer anderen Übersichtsarbeit 16, dass auch rückengesunde Patienten degenerative Veränderungen der Wirbelsäule aufweisen können.

Bildgebende Verfahren sind nur bedingt geeignet, die Ursache von Rückenschmerzen zu identifizieren.

Provokative Diskographie

Die provokative Diskographie wird benutzt, um herauszufinden ob eine Bandscheibe eine interne Diskusruptur aufweist bzw. der Schmerzauslöser ist. Es wird unter Röntgenkontrolle (Fluoroskopie) Flüssigkeit in den Nucleus pulposus gespritzt und die (Schmerz-) Reaktion des Patienten beobachtet. Darauf folgenden werden meist noch andere Bandscheiben injiziert, um herauszufinden ob die richtige Bandscheibe identifiziert wurde. Anschließend wird ein Kontrastmittel in die Bandscheibe injiziert, um eine Diskusruptur zu erkennen bzw. bei Ausfluss des Kontrastmittels einen Bandscheibenvorfall zu identifizieren. Die provokative Diskographie wird meist bei Patienten mit langanhaltenden, chronischen Rückenschmerzen durchgeführt um herauszufinden, ob eine invasive Prozedur (z.B. OP, Injektionen) für die Behandlung von diskogenen Rückenschmerzen angezeigt ist oder nicht. Mögliche Komplikationen sind unter anderem Nervenschäden, Entzündungen der Bandscheibe und Infektionen der Bandscheibe.

Die provokative Diskographie scheint die perfekte Methode zu sein, um die Ursache von Schmerzen zu finden. Diese Methode wird von diversen Forschern hochgehalten und als effektiv angesehen. 17 Jedoch gibt es auch Argumente gegen die Anwendung einer Diskographie:

  • Es gibt nur einen subjektiven Referenzstandard. Die Diagnose wird nicht anhand von objektiven Kriterien gestellt, sondern nur ausgehend vom subjektiven Schmerzempfinden des Patienten. Der Untersucher ist betreffend der Diagnose vom Patienten abhängig, er kann die Diagnose nicht alleine stellen. 18
  • Einflüsse der Schmerzverarbeitung durch das Zentralenervensystem werden nicht berücksichtigt. In Studien mit Patienten ohne Rückenbeschwerden jedoch mit psychologischen Beschwerden konnte leichter Schmerzen mit der Diskographie ausgelöst werden, als bei Patienten ohne Rücken und psychologischen Beschwerden. Patienten ohne Rückenschmerzen wurden 2-4 Monaten nach einer Knochentransplantation des Beckens einer Diskographie unterzogen. Es konnten die Schmerzen im Bereich des Beckens reproduziert werden. 19
  • Eine Studie zeigt, dass während einer Diskographie der Druck im relevanten Maße auch in den umliegenden Bandscheiben steigt. Dadurch erhöht sich die Wahrscheinlichkeit von falsch-positiven Diagnosen. 20
  • Eine Übersichtsarbeit untersuchte die verwendeten Definitionen und Kriterien die in Studien für eine Diskographie angewandt wurden. Dabei konnten keine einheitlichen Definitionen und Kriterien zur Diagnose oder Behandlung gefunden werden. 21
  • Um eine Versteifung von Wirbelsäulenabschnitten (Wirbelsäulen-Fusion) zu rechtfertigen wird häufig eine provokative Diskographie durchgeführt, um den entsprechenden Wirbelsäulenabschnitt zu finden und so unnötige Versteifungen zu vermeiden. Die Genauigkeit den Erfolg einer Wirbelsäulen-Versteifungs-OP vorherzusagen ist jedoch mit einer vorher ausgeführten Diskographie nur gering. 22
  • Neben den obengenannten Risiken einer provokativen Diskographie hat eine neuere Studie gezeigt, dass eine Diskographie zu vermehrten Problemen an der Bandscheibe führt. Im Vergleich zur Kontrollgruppe wurden vier mal so viele Rücken-Ops durchgeführt. Dieses Risiko sollte man bedenken, wenn man eine Diskographie durchführen lässt. 23

 

 

Die provokative Diskographie ist eine kontrovers-diskutierte Diagnosemethode mit nicht unerheblichen Risiken. Die eindeutige Identifikation einer Bandscheibenproblematik mit Hilfe einer provokativen Diskographie ist momentan nicht möglich.

 

Wann sind Bandscheibenprobleme sicher zu identifizieren?

Bandscheibenprobleme in Form eines Bandscheibenvorfalls der neurologische Symptome 24 produziert sind momentan die einzigen Bandscheibenprobleme die sich mit Hilfe von bildgebenden Verfahren sicher identifizieren lassen. Jedoch gehen hier immer die neurologischen Symptome voraus, die einen ersten Hinweis auf eine Bandscheibenproblematik geben. Die bildgebenden Verfahren dienen hier nur zur Bestätigung eines Bandscheibenvorfalls bzw. zur Feststellung einer anderen Problematik (z.B. Wirbelsäulen-Metastasen) die, die Symptome auslöst.

Fazit

Die Diagnose einer Bandscheibenproblematik als Ursache für Rückenschmerzen ist nur schwer oder gar nicht möglich. Nur Bandscheibenvorfälle mit neurologischen Symptomen lassen sich anhand Ihrer Symptome und mit Hilfe von bildgebenden Verfahren relativ sicher diagnostizieren. Diese Probleme sind jedoch recht selten. Die meisten Rückenschmerzen sind unspezifisch und sind keiner Ursache exakt zu zuordnen. Die Diagnose eines Bandscheibenproblems ohne neurologische Symptome ist nicht evidenzbasiert. Solche Diagnosen führen nur zu einer Verunsicherung des Patienten und zu schlechteren Behandlungsergebnissen.

 

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Notes:

  1. Maher, Chris, Martin Underwood, and Rachelle Buchbinder. “Non-specific low back pain.” The Lancet (2016).
  2. http://gesundheitsmonitor.de/uploads/tx_itaoarticles/9._Baeuml_Kifmann_Gemo_16.pdf
  3. Walker III, Joseph, et al. “Discography in practice: a clinical and historical review.” Current reviews in musculoskeletal medicine 1.2 (2008): 69-83.
  4. Bogduk, Nikolai, Charles Aprill, and Richard Derby. “Lumbar Discogenic Pain: State‐of‐the‐Art Review.” Pain Medicine 14.6 (2013): 813-836.
  5. Walker III, Joseph, et al. “Discography in practice: a clinical and historical review.” Current reviews in musculoskeletal medicine 1.2 (2008): 69-83.
  6. Bogduk, Nikolai, Charles Aprill, and Richard Derby. “Lumbar Discogenic Pain: State‐of‐the‐Art Review.” Pain Medicine 14.6 (2013): 813-836.
  7. Lee, K. S., et al. “Diagnostic criteria for the clinical syndrome of internal disc disruption: are they reliable?.” British journal of neurosurgery 17.1 (2003): 19-23.
  8. Radikuläre Schmerzen müssen jedoch nicht immer durch die Bandscheibe verursacht werden. Osteophyten der Wirbelgelenke der LWS, Hyperthrophie (Wachstum) der Facettengelenke, Hypertrophie des Lig. flavum und entzündliche Reaktionen der neuralen und musculo-artikulären (muskel-gelenk) Strukturen können zu radikulären Schmerzen führen.
  9. Tawa, Nassib, Anthea Rhoda, and Ina Diener. “Accuracy of clinical neurological examination in diagnosing lumbo-sacral radiculopathy: a systematic literature review.” BMC Musculoskeletal Disorders 18.1 (2017): 93, Al Nezari, Nezar H., Anthony G. Schneiders, and Paul A. Hendrick. “Neurological examination of the peripheral nervous system to diagnose lumbar spinal disc herniation with suspected radiculopathy: a systematic review and meta-analysis.” The Spine Journal 13.6 (2013): 657-674, Van Der Windt, Daniëlle AWM, et al. “Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low‐back pain.” The Cochrane Library (2010).
  10. Maher, Chris, Martin Underwood, and Rachelle Buchbinder. “Non-specific low back pain.” The Lancet (2016). Hancock, Mark J., et al. “Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain.” European Spine Journal 16.10 (2007): 1539-1550.
  11. Brinjikji, W., et al. “Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations.” American Journal of Neuroradiology 36.4 (2015): 811-816.
  12. Chou, Roger, et al. “Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians.” Annals of internal medicine 154.3 (2011): 181-189. College of Physicians and the American Pain Society.” Annals of internal medicine 147.7 (2007): 478-491.
  13. Chou, Roger, et al. “Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians.” Annals of internal medicine 154.3 (2011): 181-189. College of Physicians and the American Pain Society.” Annals of internal medicine 147.7 (2007): 478-491.
  14. Brinjikji, W., et al. “MRI findings of disc degeneration are more prevalent in adults with low back pain than in asymptomatic controls: a systematic review and meta-analysis.” American Journal of Neuroradiology 36.12 (2015): 2394-2399.
  15. Hancock, Mark J., et al. “Is the Number of Different MRI Findings More Strongly Associated with Low Back Pain Than Single MRI Findings?.” Spine (2017).
  16. Brinjikji, W., et al. “Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations.” American Journal of Neuroradiology 36.4 (2015): 811-816
  17. Manchikanti, Laxmaiah, et al. “An update of the systematic appraisal of the accuracy and utility of lumbar discography in chronic low back pain.” Pain Physician 16.2 Suppl (2013): E55-95, Daly City, C. A., et al. “Systematic review of lumbar provocation discography in asymptomatic subjects with a meta-analysis of false-positive rates.” Pain physician 11.4 (2008): 513-538.
  18. Lee, K. S., et al. “Diagnostic criteria for the clinical syndrome of internal disc disruption: are they reliable?.” British journal of neurosurgery 17.1 (2003): 19-23.
  19. Wichman, Heather J. “Discography: over 50 years of controversy.” WMJ-MADISON- 106.1 (2007): 27.
  20. Hebelka, Hanna, Andreas Nilsson, and Tommy Hansson. “Pressure increase in adjacent discs during clinical discography questions the methods validity.” Spine 39.11 (2014): 893-899.
  21. Malik, Khalid M., et al. “Diagnostic criteria and treatment of discogenic pain: a systematic review of recent clinical literature.” The Spine Journal 13.11 (2013): 1675-1689.
  22. Willems, Paul. “Decision making in surgical treatment of chronic low back pain: the performance of prognostic tests to select patients for lumbar spinal fusion.” Acta Orthopaedica 84.sup349 (2013): 1-37.
  23. Cuellar, Jason M., et al. “Does provocative discography cause clinically important injury to the lumbar intervertebral disc? A 10-year matched cohort study.” The Spine Journal 16.3 (2016): 273-280.
  24. Dazu zählen: fortschreitende motorische Ausfälle bestimmter Muskeln, Cauda Equina Syndrom, Rückenschmerzen mit ausstrahlenden Schmerzen ins Bein die im Dermatom-Bereich liegen und mehr als einen Monat bestehen. Siehe dazu: Chou, Roger, et al. “Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.” Annals of internal medicine 147.7 (2007): 478-491, Chou, Roger, et al. “Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians.” Annals of internal medicine 154.3 (2011): 181-189.

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