Triggerpunkte - Die roten Bücher von Travell und Simons

Triggerpunkte – Eine haltbare Theorie?

Triggerpunkte – Eine haltbare Theorie?

Die Theorie der Triggerpunkte wurde von den beiden Ärzten Travell und Simmons 1 aufgestellt. Die intuitive Anziehungskraft der beiden roten Bücher konnten sich nur wenige Therapeuten, mich eingeschlossen, entziehen. Die hervorragenden Zeichnungen der Triggerpunkte und ihrer Ausstrahlungsgebiete, die hohe Anzahl an Quellenangaben, aber auch die diversen Möglichkeiten einen Triggerpunkt zu behandeln sind meines Erachtens die wesentlichen Gründe für die langanhaltende Popularität dieser Therapie Methode. Jedoch gibt es auch kritische Stimmen, die dem Konzept des Triggerpunkts eine mangelnde wissenschaftliche Fundierung vorwerfen und die Theorie der Triggerpunkte verwerfen wollen. 2 In diesem Artikel gehe ich auf die Kritik gegenüber der Theorie der Triggerpunkte ein. Dabei gebe ich zunächst kurz die Definition und Theorie der Triggerpunkte wieder. Im Anschluss diskutiere ich die kritischen Argumente gegen die Theorie der Triggerpunkte. Darauf folgt ein abschließendes Fazit.

Triggerpunkte - Die roten Bücher von Travell und Simons

 

 

 

 

 

 

 

Was sind Triggerpunkte?

Das Phänomen von druckschmerzhaftem Bindegewebe (Muskeln, Sehnen, Bändern, etc.) benötigt eine wissenschaftliche Erklärung. Es wurden viele Versuche unternommen, um dieses Phänomen zu erklären. Die Theorie, dass TP für die druckschmerzhafte Muskulatur (Bindegewebe) verantwortlich sind, ist eine weit verbreitete Annahme, die sowohl von Laien, Fachleuten und Wissenschaftlern vertreten wird.Ein Triggerpunkt (auch myofasziale 3 Triggerpunkt genannt) wird als

“ein über-erregter Punkt innerhalb eines palpierbaren, gespannten
Muskelbündels/-strangs, welcher schmerzhaft auf Druck, Dehnung oder Überlastung des
betroffenen Gewebes reagiert und ein typisches Ausstrahlungsmuster hat”, definiert.

Travell und Simons fertigten dazu anatomische Zeichnungen an, die den Triggerpunkt mit seinen charakteristischen Ausstrahlungsmustern darstellen. Innerhalb der betroffenen Muskelbündel-/stränge sollen verkürzte , kontrakte (=zusammengezogene) Muskelfasern liegen. Durch eine “schnappende Palpation” oder durch Einführen einer Nadel kann eine lokale Zuckungsreaktion des Muskel ausgelöst werden. Muskulatur mit Triggerpunkte soll intolerant gegenüber passiver Dehnung sein und verminderte Kraft im Vergleich zum gesunden Muskel aufweisen.

Travell und Simons unterscheiden zwischen aktiven (symptomatischen) und latenten (asymptomatischen) Triggerpunkte. Aktive TP verursachen spontan Schmerzen, latente TP sind “nur” druckschmerzhaft. Sie können aber auch in aktive TP übergehen. Latente TP können durch unterschiedliche Ursachen (akute oder chronische Überbelastung der Muskulatur, Aktivierung durch andere Triggerpunkte, Krankheiten, Stress, direktes Trauma, Schleudertrauma, Radikulopathie, Infektionen, Rauchen, Allergien, etc.) aktiviert werden. TP können laut sich laut Travell und Simons so im ganzen Körper verbreiten (Satelliten-TP) und zu einem Myofaszialen Schmerzsyndrom führen.

 

Wie genau entsteht ein Triggerpunkt?

Es existieren diverse Theorien/Hypothesen, wie der TP entsteht. Die “integrierte Hypothese” von Dommerholt et al. 4 ist jedoch die momentan anerkannte Erklärung eines TP. Sie lautet in vereinfachter Form:

Unter bestimmten Umständen kann eine Überbelastung des Muskels zu Arealen mit schlechter Zirkulation innerhalb des Muskels führen. Dadurch kommt es zu einer Bündelung von schädlichen Stoffwechselabfällen und zu einem hohen Säureanteil in kleinen Anteilen des Muskels. Das ist sowohl direkt schmerzhaft, führt jedoch noch zusätzlich dazu, dass sich Teile des Muskels verspannen. Ein Teufelskreis entsteht, der auch “Energiekrise” des Muskels genannt wird. Es entsteht eine Mikro-Verkrampfung innerhalb des Muskels. 5

Eine wissenschaftliche Darstellung des Energiekrisenmodells lautet:

“Eine Fehlfunktion motorischer Endplatten (unterschwellige Ausschüttung von Azetylcholin) oder eine traumatische Schädigung des sakroplasmatischen Retikulums führen zur Dauerfreisetzung von Ca 2+-Ionen und in der Folge zur Dauerkontraktion lokal begrenzter Muskelfaserzonen. Die Dauerkontraktion erhöht den Stoffwechselbedarf und drückt gleichzeitig das ausgeprägte Kapillargefäß ab.Die Kombination von gesteigertem Stofffwechselbedarf und herabgesetzter Durchblutung mit vermindertem Stoffwechselangebot kann zu einer ausgeprägten, lokal begrenzten Energiekrise (ATP-Mangel) führen, in deren Zentrum eine lokale Hypoxie steht. Ein Mangel an ATP bewirkt, dass die in der Wand des sakroplasmatischen Retikulums stationierte Kalziumionenpumpe versagt. Dies hat zur Folge, dass der Kontraktionsvorgang unablässig weitergeht, wodurch das ATP-Angebot zusätzlich erschöpft wird. Mit dem ATP-Mangel fehlt die Weichmacherfunktion des ATP: Myosin- und Aktinfilamente können sich nicht mehr voneinander lösen; es entsteht ein lokaler Rigorkomplex und damit eine Dauerkontraktur lokal begrenzter Muskelabschnitte.” 6

Anzumerken bleibt, dass es sich hier um eine Hypothese handelt, die bis jetzt nicht wissenschaftlich nachgewiesen ist. 7

 

Können Triggerpunkte überhaupt verlässlich gefunden werden?

Die klinische Diagnose von Triggerpunkten wird durch Palpation (= Abtasten) gestellt. Mit den Händen tastet der Therapeut den betroffenen Muskel ab. Er sucht dabei den Muskel nach einem Hartspannstrang (Taut Band) ab. In diesem kontrakten Muskelfaserbündel wird die Stelle der maximalen Druckempfindlichkeit (Spot Tenderness) ermittelt. Dabei soll es zu einer Reproduktion der Symptome (Pain Recognition or Pain Reproduction) an maximal druckschmerzhaften Stelle durch die mechanische Stimulation (Fingerdruck oder Nadel) kommen und damit die Beschwerden des Patienten ausgelöst werden. Bei schnappender Palpation oder dem Einsatz einer Nadel kommt es zu einer lokalen Zuckungsreaktion (Local Twitch Response) innerhalb des Hartspannstrangs. Diese Kriterien gelten bei den meisten Forschern als die Minimal-Kriterien zur Identifikation eines TP. 8 Ergänzende Kriterien sind: ausstrahlende Schmerzen oder andere übertragene Phänomene, Jump sign (= Patient springt bei Palpation vor Schmerzen auf), Gewebeverdichtungen und Knötchen, Reproduktion der Symtome durch Muskeldehnung oder Muskelanspannung, Muskelschwäche ohne primäre Atrophie (=Muskelabbau), Störung der Propriozeption (=Tiefenwahrnehmung), autonome vegetative Phänomen (z.B. Schwindel, Schwitzen, Rötungen, etc.). 9

Eine Übersichtsarbeit 10 untersuchte die Verwendung der verschiedenen Diagnosekriterien zur Identifikation von TP. Es wurden 19 (!) verschiedene Kriterienkataloge zur Diagnose von TP identifiziert. Dabei wurde festgehalten, dass es bis jetzt keinen Konsens bzgl. der diagnostischen Kriterien der TP gibt. Eine weitere Übersichtsarbeit 11 beschäftigte sich mit der Reliabilität der Diagnose bei TP. Reliabilität bedeutet in diesem Zusammenhang, dass bei der mehrfachen Durchführung eines diagnostischen Tests die selben Ergebnisse herauskommen sollten. Man unterscheidet dabei die Intertester-Reliabilität und die Intratester-Reliabilität. Bei der Intertester-Reliabilität sollen bei unterschiedlichen Untersuchern die gleichen Ergebnisse herauskommen. Bei der Intratester-Reliabilität soll ein Untersucher bei mehrmaligen Untersuchungen des gleichen Patienten die identische Ergebnisse erzielen. Das Ergebnis der Übersichtsarbeit ist, dass es momentan keine Studie gibt, die die Reliabilität der TP Diagnose nach den momentan geltenden Standards durchführt. D.h. die Studienlage ist unzureichend. Auch wird darauf hingewiesen, dass die Diagnose eines TP anhand einer Palpation nicht empfohlen werden kann. Eine weitere Übersichtsarbeit kommt zu dem gleichen Schluss. 12

Senkt man den Standard zur Diagnose eines TP auf die beiden Punkte “Druckempfindlichkeit” und “Schmerzreproduktion”, dann zeigen die Studien eine ausreichende Reliabilität. Jedoch wird damit die Theorie der TP ausgehöhlt und man kann nicht mehr zwischen unspezifischen Muskelschmerzen und TP unterscheiden! 13

Ein Argument, einiger TP-Befürworter ist, dass eine ausreichende Schulung des Untersuchers zu einer besseren Reliabilität der Diagnose eines TP führt. 14  Jedoch gibt es bis keine qualitativ hochwertigen Studien 15, die diesen Zusammenhang nachweisen. 16

Dadurch ergeben sich drei Hauptprobleme in der Erforschung von TP:

  1. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass “unpassende” Patienten in Studien untersucht werden, da man Patienten mit TP nicht sicher identifizieren kann. Dadurch gelangen u.U. Patienten mit anderen Erkrankungen in die Studien.
  2. Die Präzision der Diagnose und der Behandlung ist aufgrund mangelnder Diagnosemöglichkeiten gering.
  3. Die Messung der “Auflösung” eines TP nach einer Behandlung ist nicht mit Sicherheit möglich.

Daraus folgend sind Untersuchungen, die das Vorkommen von TP bei bestimmten Patientengruppen sichten oder die Effektivität der Behandlung von TP prüfen, mit Vorsicht zu genießen! 17

 

Ob die Beweislage ausreicht, um die Existenz des TP zu verneinen 18, oder man doch noch weitere gut gemachte Studien braucht, um die Frage der Existenz der TP zu stützen 19, ist m.E. noch nicht zu klären. Jedoch sollte man offen für die jeweilige Alternative sein. Weitere gut gemachte Studien würden jedenfalls helfen, eine endgültige Antwort auf die Frage “Gibt es Triggerpunkte oder sind sie nur schwer zu finden?” zu geben.

 

Wirkt Triggerpunkttherapie eigentlich?

Falls TP wirklich existieren, dann müsste die Triggerpunkttherapie wirken. Dabei muss man nicht unbedingt verstehen, wie genau die Therapie funktioniert, sondern man ermittelt die Behandlungsergebnisse der Triggerpunkttherapie. Problematisch ist jedoch wie oben erwähnt, dass es keine sichere Diagnosemöglichkeit der TP gibt. Deshalb sind die vorliegenden Behandlungsstudien mit Vorsicht zu genießen, da man sich nicht wirklich sicher sein kann, ob wirklich TP behandelt werden oder nicht. Trotz dieser Vorbehalte schauen wir uns die Studienlage zu der Behandlung von TP genauer an. Vielleicht ergibt sich ein eindeutigeres Ergebnis.

Es existieren verschiedene Möglichkeiten einen TP zu behandlen z.B.:

  • Dry Needling (trockenes Nadeln) der Triggerpunkte mit Akkupunkturnadeln,
  • Injektion von Schmerzmitteln oder Botox (Botulinum toxin)
  • Ultraschalltherapie,
  • Thermotherapie (Kälte- und Wärmeanwendungen),
  • Lasertherapie,
  • Elektrotherapie,
  • Magnetfeldtherapie,
  • und Manuelle Therapien (Massage, Spray and Strech, Dehnen, Manuelle Triggerpunkttherapie, etc.).

Diverse Methoden wurden in wissenschaftlichen Studien und Übersichtsarbeiten untersucht. Jedoch lässt auch hier die Qualität der meisten Studien zu wünschen übrig. Man kann keine definitiven Aussage treffen. In einer Übersichtsarbeit 20 zur Qualität sämtlicher Studien der Behandlung von TP aus den Jahren 1978-2015 kommt diese Untersuchung zu dem Ergebnis, dass nur 23,9 % eine Bewertung auf der PEDRO Skala ´>7 von 10 Punkten erreichen. Das bedeutet, dass die Qualität der meisten Studien zum Thema TP von geringer bis mittlerer Qualität (Durchschnitt 5,5/10 Punkten) waren. Dieser Trend zeigt sich auch in weiteren Übersichtsarbeiten:

  • Manuelle Therapien können nicht definitiv als effektiv oder ineffektiv bewertet werden. 21
  • Dry Needling der TP kann derzeit nicht definitiv als effektiv oder ineffektiv bewertet werden. 22Jedoch deuteten qualitativ hochwertige Studien bei genauerer Analyse auf einen geringen (keinen) Effekt des Dry Needlings hin. 23
  • Botox-Injektionen können definitiv nicht als effektiv oder ineffektiv bewertet werden. 24

Festzuhalten bleibt, dass es momentan keine nachgewiesen effektive Therapie der TP gibt. Hier stellt sich jedoch erneut die Frage: “Zeigt dieses Ergebnis, dass es TP nicht gibt oder müssen noch weitere Untersuchungen getätigt werden?”. M.E. sind die Ergebnisse der bisherigen Forschung nicht ausreichend, um ein abschließendes Urteil über die Effektivität der TP-Therapie zu fällen. Die bisherigen Studienergebnisse sind nicht ermutigend!

 

Gibt es biologische Nachweise der Triggerpunkte?

Selbst Befürworter des TP-Konzepts geben zu, dass es trotz langjähriger Forschung im Bereich der myofaszialen Schmerzen noch “kein eindeutiges mechanistisches Verständnis” des TP existiert! 25 Es gibt einige Untersuchungen die zu beweisen versuchen, dass ein TP eine subtile Läsion (= Verletzung) innerhalb der Muskulatur ist. Diese Untersuchungen lassen sich wie folgt aufteilen 26:

  • Pathologie,
  • Biochemie des Gewebes,
  • Elektromyografische Studien,
  • Bildgebende Verfahren und
  • Tiermodelle.

 

 

Pathologie

Ich konnte zwei pathologische Studien 27 identifizieren, die TP zum Untersuchungsgegenstand hat. Es wurden menschliche Kadaver auf TP abgetastet und anschließend durch Biopsie (= Gewebeentnahme) untersucht. Es konnten Anzeichen pathologischer Veränderungen (pathologische Veränderungen der Mitochondrien, Erweiterung des A-Streifens und einer Verengung des I-Streifens in muskulären Sarkomeren von TP) in den verhärteten Anteilen der Muskeln festgestellt werden. Quinter et al. 28 weisen jedoch daraufhin, dass die klinische Relevanz der gefundenen pathologischen Veränderungen in Bezug auf die palpatorischen Auffälligkeiten unbekannt ist. Des Weiteren setzen bei Toten relativ schnell diverse Veränderungen im Körper ein, so dass auch dadurch die Aussagekraft der Studien zumindest zu bedenken ist.

 

Biochemie des Gewebes

Zwei Studien von Shah et al. 29 untersuchten die Gewebsflüssigkeit des Trapezius-Muskel mit Hilfe einer Mikrodialyse bei Patienten mit und ohne TP. Dabei wurden auch Proben aus einem unbetroffenen Bereich des Wadenmuskels (M. gastrocnemius) zu Vergleichszwecken entnommen. Es wurden erhöhte Mengen an Biochemikalien in den symptomatischen Bereichen gefunden. Jedoch wurden auch in nicht-involvierten Kontrollbereichen erhöhte Konzentrationen von Biochemikalien gefunden. Die gefundenen Veränderungen des biochemischen Milieus sind typisch für eine Entzündung, die durch Gewebsschädigung oder veränderte Funktion der peripheren Nerven entsteht. D.h. das veränderte biochemische Milieu um den Trapezius muss nicht notwendigerweise durch einen lokalen TP bedingt sein. 30

 

Elektromyografische Studien

Bei der Elektromyografie (EMG) wird mit Hilfe von Elektroden oder Nadeln die elektrische Muskelaktiviät gemessen. Bei TP wird die Einzelfasermyografie mit Spezialnadeln durchgeführt, um einzelne Muskelfasern messen zu können. Als Anzeichen für TP wird die spontane elektrische Aktivität (Endplattenrauschen und Spitzen) gesehen. Zwei Studien 31 zeigen das TP Endplattenrauschen aufweisen. Jedoch bemerkt die Studie von Simons et al. 32, dass dieses Phänomen zwar charakteristisch für TP ist, aber auch nicht nur bei TP vorkommt. Auch kann man die EMG-Ergebnisse durchaus anders interpretieren. Die Messnadel reizt die Nervenendigungen und erzeugt so die gemessenen Ergebnisse. 33

 

Bildgebende Verfahren

Die eingesetzten bildgebenden Verfahren zur Darstellung von TP sind die Vibrations Sonoelastographie (VS) und die Magnetresonanz-Elastographie (ME). Diese können die Steifigkeit des Gewebes darstellen. Zwei Studien 34 untersuchten die Gewebssteifigkeit mit Hilfe der ME. Dabei wurden Patienten mit TP mit ME untersucht. Dabei wurde ein Chevron-Muster bei der Betrachtung der Stellen mit TP festgestellt. Es konnte auch eine erhöhte Gewebssteifigkeit in den Bereichen mit TP festgestellt werden. Sekdar et al. 35 konnte ähnliche Ergebnisse mit der VS aufweisen.

Jedoch gibt es auch hier Probleme mit den Studien. Chen et al. 36 geben in ihren Studien keine diagnostischen Kriterien zu der Diagnose von TP an. Schließlich ist nicht klar, nach welchen Kriterien  die Patienten ausgewählt wurden.

Sekdar et al. 37 gibt zwar an, wie er die Patienten ausgewählt hat. Jedoch kann der Studie nach nicht ausgeschlossen, dass u.U. auch Patienten in die Studie aufgenommen wurden, die keine TP hatten. 38

 

Tiermodelle

Tiermodelle werden häufig zur Studie von Erkrankungen eingesetzt. Der Vorteil von Tierversuchen ist, dass dabei Untersuchungen durchgeführt werden können, die beim Menschen nicht möglich sind. Um relevant für die Erforschung einer Krankheit zu sein muss das Modell eine ähnliche Symptomatik und oder Pathologie aufweisen. In der TP Literatur werden Hunde oder Kaninchen als Modelltiere verwendet. Die Muskeln der Tiere werden dabei auf einen fühlbaren, angespannten Muskel abgetastet. Daraus wird die Annahme abgeleitet, dass dieser Muskel bei tastbaren Muskelhartspann einen TP aufweist. Das kann jedoch nicht als einen Nachweis für einen TP gewertet werden. Tiermodelle sind unter diesen Umständen unbrauchbar. 39

 

 

Fazit

Die hier dargestellte Evidenz (Diagnose, Behandlung, Biologie) für TP zeigt, dass die Theorie der TP weit weniger ausgegoren ist, als eine erste Betrachtung der wissenschaftlichen Literatur vermuten lässt. Wenn in der Zukunft nicht weitere qualitativ hochwertige Studien eine bessere Evidenz für die Theorie der TP liefern können, dann sollte dass Kapitel TP abgeschlossen werden.

Schließlich sollten im Umgang mit der Theorie der TP einige Punkte beachtet werden:

  • Das Marketing der TP ist weiter vorangetrieben als die wissenschaftliche Untermauerung der TP-Theorie.
  • Erfolgsversprechen durch die Behandlung mit TP sollten mit Vorsicht genossen werden.
  • Es ist jedoch auch nicht unbedingt auszuschließen, dass TP Therapie hilft! Jedoch sicherlich nicht in einem überzogenen Maße, wie es häufig propagiert wird.
  • Es ist durchaus möglich, dass es eine deutlich andere Erklärung für das Phänomen TP gibt.

 

Weitere Artikel zum Thema

Die Liebscher und Bracht Therapie – Eine kritische Analyse

Die Faszienrolle – Ein Hype?

Faszientherapie – Sinnvoll oder nicht?

Schröpfen – Was soll das Ganze?

Kinesio Tape – Eine kritische Analyse

Notes:

  1. Simons, David G., Janet G. Travell, and Lois S. Simons. Travell & Simons’ Myofascial Pain and
    Dysfunction: The Trigger Point Manual Vol. 1 and 2. Wolters Kluwer Health, 1999.
  2. Quinter, John L., and Milton L. Cohen. “Referred pain of peripheral nerve origin: an alternative to the” myofascial pain” construct.” The Clinical journal of pain 10.3 (1994): 243-251, Quintner, John L., Geoffrey M. Bove, and Milton L. Cohen. “A critical evaluation of the trigger point phenomenon.” Rheumatology 54.3 (2015): 392-399.
  3. myo= Muskel; faszial= Faszie
  4. Bron, Carel, and Jan D. Dommerholt. “Etiology of myofascial trigger points.” Current pain and headache reports 16.5 (2012): 439-444, Dommerholt, Jan, Carel Bron, and Jo Franssen. “Myofascial trigger points: an evidence-informed review.” Journal of Manual & Manipulative Therapy 14.4 (2006): 203-221, Gerwin, Robert D., Jan Dommerholt, and Jay P. Shah. “An expansion of Simons’ integrated hypothesis of trigger point formation.” Current pain and headache reports 8.6 (2004): 468-475.
  5. Gerwin, Robert D., Jan Dommerholt, and Jay P. Shah. “An expansion of Simons’ integrated hypothesis of trigger point formation.” Current pain and headache reports 8.6 (2004): 468-475.
  6. Gautschi, Roland, Manuelle Triggerpunkt-Therapie, Myofasziale Schmerzen und Funktionsstörungen erkennen, verstehen und behandeln, 1. Auflage Thieme Verlag, 2010.
  7. Quintner, John L., Geoffrey M. Bove, and Milton L. Cohen. “A critical evaluation of the trigger point phenomenon.” Rheumatology 54.3 (2015): 392-399.
  8. Lucas, Nicholas, et al. “Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review of the literature.” The Clinical journal of pain 25.1 (2009): 80-89, Tough, Elizabeth A., et al. “Variability of criteria used to diagnose myofascial trigger point pain syndrome—evidence from a review of the literature.” The Clinical journal of pain 23.3 (2007): 278-286.
  9. Gautschi, Roland, Manuelle Triggerpunkt-Therapie, Myofasziale Schmerzen und Funktionsstörungen erkennen, verstehen und behandeln, 1. Auflage Thieme Verlag, 2010.
  10. Tough, Elizabeth A., et al. “Variability of criteria used to diagnose myofascial trigger point pain syndrome—evidence from a review of the literature.” The Clinical journal of pain 23.3 (2007): 278-286.
  11. Lucas, Nicholas, et al. “Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review of the literature.” The Clinical journal of pain 25.1 (2009): 80-89.
  12. Myburgh, Corrie, Anders Holsgaard Larsen, and Jan Hartvigsen. “A systematic, critical review of manual palpation for identifying myofascial trigger points: evidence and clinical significance.” Archives of physical medicine and rehabilitation 89.6 (2008): 1169-1176.
  13. Lucas, Nicholas, et al. “Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review of the literature.” The Clinical journal of pain 25.1 (2009): 80-89.
  14. Dommerholt, Jan, and Robert D. Gerwin. “A critical evaluation of Quintner et al: Missing the point.” Journal of bodywork and movement therapies 19.2 (2015): 193-204.
  15. Verblindung der Untersucher, alle Daten müssen publiziert werden, Daten müssen “unverarbeitet” dargestellt werden, Reliabilität muss für alle Kriterien einzeln und für alle Kriterien zusammen berechnet werden, ausschließliche Testung von symptomatischen Patienten, es muss der exakter Ort der Läsion gefunden werden, die Untersucher müssen repräsentativ sein, Untersuchung durch Experten kann höchstens als Benchmark gelten.
  16. Lucas, Nicholas, et al. “Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review of the literature.” The Clinical journal of pain 25.1 (2009): 80-89.
  17. Lucas, Nicholas, et al. “Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review of the literature.” The Clinical journal of pain 25.1 (2009): 80-89.
  18. Quintner, John L., Geoffrey M. Bove, and Milton L. Cohen. “A critical evaluation of the trigger point phenomenon.” Rheumatology 54.3 (2015): 392-399.
  19. Dommerholt, Jan, and Robert D. Gerwin. “A critical evaluation of Quintner et al: Missing the point.” Journal of bodywork and movement therapies 19.2 (2015): 193-204.
  20. Stoop, Rahel, et al. “Evolution of the methodological quality of controlled clinical trials for myofascial trigger point treatments for the period 1978–2015: A systematic review.” Musculoskeletal Science and Practice 30 (2017): 1-9.
  21. Rickards, Luke D. “The effectiveness of non-invasive treatments for active myofascial trigger point pain: a systematic review of the literature.” International journal of osteopathic medicine 9.4 (2006): 120-136, de las Peñas, César Fernández, et al. “Manual therapies in myofascial trigger point treatment: A systematic review.” Journal of Bodywork and Movement Therapies 9.1 (2005): 27-34. Wang, Rong, et al. “Manual acupuncture for myofascial pain syndrome: a systematic review and meta-analysis.” Acupuncture in Medicine (2017): acupmed-2016.
  22. Cummings, M.T., et.al. (2001) Needling Therapies in the Management of Myofascial Trigger Point Pain: A Systematic Review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 82, Number 8, Furlan, A, et.al. (2005) Acupuncture And Dry Needling For Low Back Pain: An Updated Systematic Review Within The Framework of The Cochrane Collaboration. SPINE, Volume 30, Number 8, Tough, E.A., et.al. (2009) Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Journal of Pain, Volume 13, Cotchett, M.P., et.al. (2010) Effectiveness of dry needling and injections of myofascial trigger points associated with plantar heel pain: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research, Volume 3, Number 18, Kietrys, D.M., et.al. (2013) Effectiveness of Dry Needling for Upper-Quarter Myofascial Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, Volume 43, Number 9, Boyles, R., et.al. (2015) Effectiveness of trigger point dry needling for multiple body regions: a systematic review. Journal of Manual and Manipulative Therapy, Volume 23, Number 5, Cagnie, B., et.al. (2015) Evidence for the Use of Ischemic Compression and Dry Needling in the Management of Trigger Points of the Upper Trapezius in Patients with Neck Pain. American journal of physical medicine and rehabilitation, Liu, L., et.al. (2015) Effectiveness of Dry Needling for Myofascial Trigger Points Associated with Neck and Shoulder Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Rodriguez-Mansilla, J., et.al. (2016) Effectiveness of dry needling on reducing pain intensity in patients with myofascial pain syndrome: a Meta-analysis. Journal Of Traditional Chinese Medicine, Volume 26, Issue 1, Dry Needling and Injection for Musculoskeletal and Joint Disorders: A Review of the Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, and Guidelines (2016). Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Rapid Response Report: Summary With Critical Appraisal, Gattie, Eric, Joshua A. Cleland, and Suzanne Snodgrass. “The Effectiveness of Trigger Point Dry Needling for Musculoskeletal Conditions by Physical Therapists: A Systematic Review and Meta-analysis.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 47.3 (2017): 133-149.
  23. Sterling, M, et.al. (2015) Dry-needling and exercise for chronic whiplash-associated disorders: a randomized single-blind placebo controlled trial. PAIN, Volume 156, Number 4, Pecos-Martin, D, et.al. (2015) Effectiveness of Dry Needling on the Lower Trapezius in Patients With Mechanical Neck Pain: A Randomized Controlled Trial. Archives Of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 96, Issue 5, Cuoto, C et.al. (2013) Paraspinal Stimulation Combined With Trigger Point Needling and Needle Rotation for the Treatment of Myofascial Pain: A Randomized Sham-controlled clinical Trial. Clinical Journal of Pain, Diracoglu, D, et.al. (2012) Effectiveness of dry needling for the treatment of temporomandibular myofascial pain: A double-blind, randomized, placebo controlled study. Journal Of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, Volume 25, Fernandez-Camero, J, et.al. (2010) Short-Term Effects of Dry Needling of Active Myofascial Trigger Points in the Masseter Muscle in Patients With Temporomandibular Disorders. Journal Of Orofacial Pain, Volume 24, Number 1, Cotchett, M, et.al. (2014) Effectiveness of Trigger Point Dry Needling for Plantar Heel Pain: A Randomized Controlled Trial. Physical Therapy, Volume 94, Number 8, Pérez-Palomares, Sara, et al. “Contribution of Dry Needling to Individualized Physical Therapy Treatment of Shoulder Pain: A Randomized Clinical Trial.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 47.1 (2017): 11-20.
  24. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. “Botulinum toxin A for myofascial pain syndrome: a review of the clinical effectiveness.” (2016), Zhang, Tony, et al. “The efficacy of botulinum toxin type A in managing chronic musculoskeletal pain: a systematic review and meta analysis.” Inflammopharmacology 19.1 (2011): 21-34, Soares, Adriana, et al. “Botulinum toxin for myofascial pain syndromes in adults.” The Cochrane Library (2014).
  25. Dommerholt, Jan, and Robert D. Gerwin. “A critical evaluation of Quintner et al: Missing the point.” Journal of bodywork and movement therapies 19.2 (2015): 193-204.
  26. Quintner, John L., Geoffrey M. Bove, and Milton L. Cohen. “A critical evaluation of the trigger point phenomenon.” Rheumatology 54.3 (2015): 392-399.
  27. Windisch, A., et al. “Morphology and histochemistry of myogelosis.” Clinical Anatomy 12.4 (1999): 266-271, Reitinger, A., et al. “Morphologische Untersuchung an Triggerpunkten.” Manuelle Medizin 34 (1996): 256-262.
  28. Quintner, John L., Geoffrey M. Bove, and Milton L. Cohen. “A critical evaluation of the trigger point phenomenon.” Rheumatology 54.3 (2015): 392-399.
  29. Shah, Jay P., et al. “An in vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle.” Journal of applied physiology 99.5 (2005): 1977-1984, Shah, Jay P., et al. “Biochemicals associated with pain and inflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial trigger points.” Archives of physical medicine and rehabilitation 89.1 (2008): 16-23.
  30. Quintner, John L., Geoffrey M. Bove, and Milton L. Cohen. “A critical evaluation of the trigger point phenomenon.” Rheumatology 54.3 (2015): 392-399.
  31. Simons, David G., Chang-Zern Hong, and Lois Statham Simons. “Endplate potentials are common to midfiber myofacial trigger points.” American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 81.3 (2002): 212-222, Kuan, Ta-Shen, et al. “The myofascial trigger point region: correlation between the degree of irritability and the prevalence of endplate noise.” American journal of physical medicine & rehabilitation 86.3 (2007): 183-189.
  32. Simons, David G., Chang-Zern Hong, and Lois Statham Simons. “Endplate potentials are common to midfiber myofacial trigger points.” American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 81.3 (2002): 212-222.
  33. Quintner, John L., Geoffrey M. Bove, and Milton L. Cohen. “A critical evaluation of the trigger point phenomenon.” Rheumatology 54.3 (2015): 392-399.
  34. Chen, Qingshan, et al. “Identification and quantification of myofascial taut bands with magnetic resonance elastography.” Archives of physical medicine and rehabilitation 88.12 (2007): 1658-1661, Chen, Qingshan, Jeffrey Basford, and Kai-Nan An. “Ability of magnetic resonance elastography to assess taut bands.” Clinical Biomechanics 23.5 (2008): 623-629.
  35. Sikdar, Siddhartha, et al. “Novel applications of ultrasound technology to visualize and characterize myofascial trigger points and surrounding soft tissue.” Archives of physical medicine and rehabilitation 90.11 (2009): 1829-1838.
  36. Chen, Qingshan, et al. “Identification and quantification of myofascial taut bands with magnetic resonance elastography.” Archives of physical medicine and rehabilitation 88.12 (2007): 1658-1661, Chen, Qingshan, Jeffrey Basford, and Kai-Nan An. “Ability of magnetic resonance elastography to assess taut bands.” Clinical Biomechanics 23.5 (2008): 623-629.
  37. Sikdar, Siddhartha, et al. “Novel applications of ultrasound technology to visualize and characterize myofascial trigger points and surrounding soft tissue.” Archives of physical medicine and rehabilitation 90.11 (2009): 1829-1838.
  38. http://www.fmperplex.com/2015/03/05/a-critical-evaluation-of-the-trigger-point-phenomenon-continued/
  39. Quintner, John L., Geoffrey M. Bove, and Milton L. Cohen. “A critical evaluation of the trigger point phenomenon.” Rheumatology 54.3 (2015): 392-399.