Schlaflosigkeit bei chronischen Schmerzen

Schlaflosigkeit bei chronischen Schmerzen

Schlaflosigkeit bei chronischen Schmerzen

Schlaflosigkeit bei chronischen Schmerzen ist ein häufig zu beobachtendes Phänomen. Die Prävalenz 1 von Schlafstörungen bei chronischen Schmerzen wird auf 50-90% geschätzt. 2 Die in den Studien untersuchten Krankheitsbilder waren:

Schlaflosigkeit ist die Unfähigkeit erholsamen Schlaf zu bekommen, so dass man sich morgens nicht erholt fühlt. Schlaflosigkeit kann dabei durch Schwierigkeiten beim Einschlafen oder dem Erhalt des Schlafes oder beiden Faktoren zusammen enstehen. Chronische Schlaflosigkeit führt üblicherweise zu Konsequenzen im Alltag, wie z.B. Müdigkeit, mangelende Geistesschärfe, etc.. 3

Chronische Schlaflosigkeit wird bei Erwachsenen folgendermaßen definiert:

  • Die Einschlafzeit (Schlaflatenz) ist länger als 30 Minuten.
  • Und/oder es besteht eine Wachphase nach Schlafbeginn von mehr als 30 Minuten für jeweils drei Tage in der Woche für mehr als drei Monate.
  • Es bestehen keine intrinsischen Schlafstörung 4 oder inadäquate Möglichkeiten/Umstände zum Schlafen (z.B. Schichtarbeit). 5

Konservative als auch medikamentöse Strategien zur Behandlung von chronischen Schmerzen weisen häufig nur bescheidene Effektgrößen in Bezug auf Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung auf. 6 Daraus ergibt sich die Notwendigkeit der Entwicklung neuer Behandlungsformen. Ein umfassender Ansatz zur Behandlung von chronischen Schmerzen sollte deshalb auch begleitende Faktoren, wie z.B. Schlaflosigkeit oder Stress, in die Behandlung einbeziehen. Unbehandelte Schlaflosigkeit kann dabei eine mögliche Barriere für eine effektive Behandlung chronischer Schmerzen sein. 7

 

Ausschluss von organischen Ursachen

Dieser Artikel bezieht sich hauptsächlich auf Schlafstörung, denen keine organischen Ursachen zugrunde liegen. Jedoch können auch organische Ursachen (wie z.B. obstruktives und zentrales Schlafapnoe-Syndrom, das Syndrom der ruhelosen Beine (Restless-legs-Syndrom), Narkolepsie 8 Schlafphasensyndrom, etc.) verantwortlich für Schlaflosigkeit sein. Bitte klären Sie vor der Anwendung der gemachten Vorschläge ab, ob eine dahinter liegende Erkrankung vorliegt! Die Berücksichtigung der gemachten Ratschläge zur Verbesserung von Schlafstörungen können jedoch auch bei organisch bedingten Schlafstörungen hilfreich sein.

Der Zusammenhang von Schlaflosigkeit und chronischen Schmerzen

Es ist naheliegend davon auszugehen, dass chronische Schmerzen Schlaflosigkeit verursacht. Jedoch zeigen Untersuchungen, dass ein zweiseitiger (bidirektionaler) Zusammenhang zwischen Schlaflosigkeit und chronischen Schmerzen besteht. 9 Das bedeutet, dass Schlaflosigkeit einen Einfluss auf Schmerz und Schmerz einen Einfluss auf Schlaflosigkeit hat.

Eine größere Studie (10412 Erwachsene) von Sivertsen et al. 10 zeigt beispielsweise , dass Häufigkeit und Schwere der Schlaflosigkeit, Einschlafprobleme und Schlafeffizienz in einem positiven Zusammenhang mit der Schmerzsensitivität stehen. Das bedeutet, dass Schlaflosigkeit die Schmerzempfindlichkeit deutlich negativ beeinflussen kann. Ein weiteres Resultat von Sivertsen et al. ist jedoch auch, dass bei Studienteilnehmern, die unter chronischen Schmerzen und Schlaflosigkeit leiden, die Schmerztoleranz noch stärker in synergistischer Weise (= zusammen wirkend) herabgesetzt wird.
Klinische Studien haben gezeigt, dass chronische Schmerzpatienten mit Schlafstörungen deutlich mehr Schmerzen, Ermüdung, schlechte Stimmung, Funktionsstörungen und höhere Stressniveaus haben. 11

Allgemein scheint Schlaflosigkeit das Auftreten von Schmerzen besser, als Schmerz das Auftreten von Schlaflosigkeit, vorherzusagen. 12
Experimentelle Studien zeigen weiterhin, dass bei einem experimentell ausgelösten Schlafmangel bei Gesunden, es zu einem Anstieg von Schmerzen durch die Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen (= entzündungsfördernde Eiweiße) kommt. 13 Bei Gesunden konnte durch eine Störung des Schlafs eine erniedrigte Schmerztoleranz hervorgerufen werden. 14 Des Weiteren gibt es Spekulationen darüber, dass Schlaf, Depressionen und Schmerzen gemeinsam zugrunde liegende neurobiologische Mechanismen haben. 15
Interessant für die Behandlung von Schlafstörungen bei chronischen Schmerzen ist, dass eine Verbesserung des Schlafs bei chronischen Schmerzpatienten zu einer spontanen Erhöhung des Aktivitätsniveau führt. 16 Dieser Fakt ist ein weiterer Hinweis darauf, dass Schlafstörung bei der Behandlung von chronischen Schmerzen vermehrt in den Fokus genommen werden sollte!

Dieser Abschnitt zeigt deutlich, dass Schlafstörungen und chronische Schmerzen in einem zweiseitigen Verhältnis stehen und sich gegenseitig bedingen. Durch die Behandlung von Schlafstörungen ergibt sich ein weiterer, möglicher Ansatz zur Behandlung von chronischen Schmerzen.

Schlafstörungen und chronische Schmerzen

 

Weitere Konsequenzen von Schlafstörungen

Neben der Wirkung von Schlafstörungen auf chronische Schmerzen hat Schlafentzug weitere negative Konsequenzen auf den menschlichen Organismus:

  • schlechter Schlaf steht in Verbindung mit der Entwicklung eines metabolischen Syndroms 17,
  • Schlafstörungen erhöhen das Risiko eine Herzkreislauferkrankung zu entwickeln 18,
  • Schlafstörungen stehen in einem Zusammenhang mit Übergewicht bei Erwachsenen und Kindern 19,
  • Schlafstörungen führen zu einer Beeinträchtigung des Immunsystems (z.B. Abwehr von Infektionen) 20,
  • Schlafstörungen sind in einem Zusammenhang mit Depressionen zu sehen 21,
  • Schlafstörungen können psychische Krankheiten auslösen 22,
  • Schlafstörungen können zu kognitiven Beeinträchtigungen führen 23,
  • Schlafstörungen können ein Riskofaktor für Krebs sein 24,
  • Schlafstörungen sind ein möglicher Risikofaktor für Migräne und Spannungskopfschmerzen 25,
  • es gibt Hinweise darauf, dass Schlafstörungen zu vermehrten Stürzen bei älteren Menschen führt 26,
  • mangelnder Schlaf führt zu einer Minderung der Kraftleistung 27,
  • die athletische Leistungsfähigkeit wird durch Schlafmangel herabgesetzt 28.

Wie man an dieser langen Liste an möglichen Konsequenzen sehen kann, ist Schlafmangel ein ernst zu nehmendes gesundheitliches Problem!

 

Wie ermittelt man, ob man an Schlafstörungen leidet?

In der Forschung werden diverse Methoden zur Erfassung von Schlafstörungen benutzt, wie z.B.:

Am häufigsten werden jedoch Schlaf-Fragebbögen eingesetzt, da diese günstig und leicht handhabbar sind. 29 Ein Beispiel für einen deutschsprachigen, validierten Fragebogen ist die Regensburger Insomnie Skala (RIS). 30 Falls Sie den Fragebogen ausfüllen möchten, dann finden Sie eine Kurzbeschreibung und den Fragebogen hier.

 

Evidenzbasierte Behandlung von Schlafstörungen

Die folgenden Behandlungsoptionen sind alle auf der Grundlage einer konservativen, nicht-medikamentösen Therapie. Medikamente für die Behandlung von Schmerz und Schlaflosigkeit können zu Nebenwirkungen, Abhängigkeit und schlechten Therapieergebnissen führen. 31 Der Einsatz von nicht-medikamentösen Therapien kann dabei helfen diese negativen Effekte abzumildern oder zu verhindern. Für die Behandlung von Schmerzen und Schlaflosigkeit ist dabei die kognitive Verhaltenstherapie das Mittel der Wahl. 32 Jedoch können auch andere Maßnahmen ergänzend eingesetzt werden.

 

Kognitive Verhaltenstherapie bei chronischen Schmerzen

Die kognitive Verhaltenstherapie wird bei chronischen Schmerzen schon lange Zeit erfolgreich eingesetzt. 33 Eine Reihe von verschiedenen psychologischen und verhaltensorientierten Strategien werden dabei für das Management von chronischen Schmerzen angewandt. Dazu zählen zum Beispiel: Akzeptanz- und Commitmenttherapie, Achtsamkeitsbasierte Stress Reduktion, Progressive Muskelentspannung, Motivierende Gesprächsführung und Ziele setzen, um eine Veränderung im Verhalten zu erreichen.

Bei der kognitiven Verhaltenstherapie wird versucht dysfunktionale Gedanken und Verhaltensweisen zu identifizieren, die zu einer Verschlechterung oder Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen führen. Die Auswertung und Modifizierung der Gedankenmuster mit rationaleren Gedanken kann dem Patienten helfen sein Leiden neu einzuordnen. Die kognitive Verhaltenstherapie hilft dem Patienten dabei neue Strategien, wie z.B. Muskelentspannung, Ablenkungstechniken und positive Selbstgespräche in den Alltag einzubinden, um negative Gefühle und Stimmung, ausgelöst durch Schmerzen und Funktionseinschränkungen, abzumildern. Die kognitive Verhaltentherapie konnte dabei gute Ergebnisse bei verschiedenen Schmerz-Krankheiten aufweisen. 34 Daraus könnte man schließen, dass eine kognitive Verhaltenstherapie auch zu einer Verbesserung von Schlafstörungen führen müsste. Jedoch ist es schwierig diesen Schluss zu ziehen, da die meisten Studien den Effekt auf Schlaf nicht untersucht haben. Die wenigen Studien, die eine Wirkung auf Schlafstörungen untersucht haben, zeigten nur eine geringe Wirkung der kognitiven Verhaltenstherapie auf Schlaf. 35 Daher ist davon auszugehen, dass Patienten mit chronischen Schmerzen, die unter Schlaflosigkeit leiden, einen Ansatz benötigen, der die Schlafstörungen explizit behandelt.

 

Kognitive Verhaltenstherapie bei chronischen Schmerzen mit Schlafstörungen

Eine Übersichtsarbeit  36 untersuchte die Wirksamkeit einer kognitiven Verhaltenstherapie für Schlafstörungen bei Patienten mit chronischen Schmerzen. Es konnten große Effekte in der Verbesserung der Schlafqualität, kleine Effekte bzgl. Schmerzreduktion und Ermüdung und eine moderate Reduktion depressiver Symptome nachgewiesen werden. Die Verbesserungen der Schlafqualität und der geringeren Ermüdbarkeit konnten auch nach einem Follow-up von 1 Jahr aufrechterhalten werden. Typischerweise beinhaltet die kognitive Verhaltentherapie bei Schlafstörung folgende Elemente:

  • Vermittlung von Wissen über Schlaf und Schlafstörung,
  • Reizkontrolle,
  • Schlafrestriktion,
  • Schlafhygiene,
  • Entspannungstraining und
  • Kognitive Verhaltenstherapie. 37

 

Die Reizkontrolle versucht die Verbindung des Patienten mit dem Bett, als Ort des raschen Einschlafens zu stärken. Der Patient wird angehalten das Bett nur für zwei Dinge zu benutzen: Schlaf und Sex. Des Weiteren soll ein Mittagsschlaf vermieden werden und eine reguläre Schlafens- und Aufwachzeit eingehalten werden. Der Patient soll nur ins Bett gehen, wenn er sich schläfrig und müde fühlt. Falls der Patient nicht innerhalb von 15-20 Minuten einschlafen kann, dann soll er das Bett wieder verlassen und zu einem späteren Zeitpunkt versuchen zu schlafen.
Die Schlafrestriktion begrenzt die zeitliche Menge, die ein Patient im Bett liegt. Der Patient soll nur für die Zeit im Bett liegen, die tatsächlich geschlafen wird. Z.B. verbringt der Patient 8 Stunden im Bett, aber schläft nur vier Stunden von dieser Zeit, dann soll er auch nur 4 Stunden im Bett liegen bleiben. Das führt über die Zeit zu einem milden Schlafentzug, welcher den Antrieb des Patienten zu schlafen erhöht. Das Resultat ist ein geruh-und erhohlsamer Schlaf. Die Schlafeffizienz steigt. Im Anschluss wird Stück für Stück (15-30 Minuten pro erfolgreicher Umsetzung der Schlafrestriktion) die Schlafmenge erhöht. Wichtig dabei ist, dass der Patient keinen Mittagsschlaf macht. Nur in Ausnahmefällen ist ein kurzer Powernap (maximal 15 Minuten) erlaubt.

Die Schlafhygiene versucht die Wahrnehmung des Patienten bezüglich der Faktoren, die den Schlaf beeinträchtigen, zu erhöhen. Koffein, Alkohol, intensives Training, grelle Lichter, das Benutzen von elektronischen Geräten kurz vor dem zu Bett gehen, können sich negativ auf den Schlaf auswirken. Des Weiteren wird Wert auf eine adäquate Schlafumgebung gelegt (dunkle Räume, keine Lichter, Geräuschüberdeckung bzw. Geräuschminderung, adäquate Raumtemperatur, eine bequeme Matratze etc.).
Entspannungstraining vor dem Einschlafen reduziert kognitive und physische Anspannung. Es beinhaltet Techniken wie z.B. Hypnose, Mediation und Traumreisen (guided imagery).
Die kognitive Verhaltenstherapie hilft dem Patienten seine Glaubenssätze und Einstellung bezüglich des Schlafs zu hinterfragen und mit nützlicheren Einstellung zu ersetzen. 38

 

Die kombinierte Behandlung von Schmerz und Schlafstörungen bei chronischen Schmerzpatienten

Man kann sich natürlich fragen, ob eine Kombinationsbehandlung von kognitiver Verhaltenstherapie für Schlafstörungen und Schmerz zu besseren Ergebnissen bei chronischen Schmerzpatienten führt.
Die Frage kann man momentan aufgrund der geringen Anzahl von Studien nicht abschließend beantworten. Lediglich zwei, kleinere Studien 39 haben die Wirkung einer kombinierten Behandlung von Schmerz und Schlafstörung mit kognitiver Verhaltenstherapie untersucht. Die Resultate deuten daraufhin, dass eine Kombinationsbehandlung erfolgreicher im Sinne der Schlafverbesserung, Schmerzreduktion, Stimmungsverbesserung und Funktionsverbesserung ist als eine reine kognitive Verhaltenstherapie gegen chronische Schmerzen.

Interessant ist, dass sowohl eine Beratung von Angesicht zu Angesicht 40 als auch eine internet-basierte Beratung 41 erfolgreich angewandt werden kann.

Weitere ergänzende Maßnahmen für die Behandlung von Schlafstörungen

Das körperliche Training kann einen mögliche ergänzende Maßnahme zur Behandlung von Schlafstörungen sein. Eine Übersichtsarbeit 42 kommt zu dem Schluss, dass körperliches Training (Ausdauer- und Krafttraining) eine positive Wirkung auf Schlaf hat. Jedoch wurden nicht ausschließlich chronische Schmerzpatienten untersucht. Gerade bei chronischen Schmerzpatienten kann im Einzelfall ein körperliches Training zu negativen Effekten führen. 43 Deshalb sollte man die individuelle Reaktion auf ein körperliches Training berücksichtigen und gegebenenfalls das Trainingsprogramm anpassen.

Die Stressreduktion in Form einer  achtsamkeitsbasierten Stressreduktion zeigt positive Resultate bezüglich einer Verbesserung von Schlafstörungen. 44

Die Reduktion von Stimulanzen kann ein weiteres Mittel zur Förderung des Schlafs darstellen.

Koffein kann in hohen Dosen kurz vor dem zu Bett gehen problematisch sein. Die Effekte von geringeren Dosen sind jedoch geringer und wirken weniger konsistent. Es kommt dabei vornehmlich auf die Gewöhnung an Koffein an. Gewohnheitskonsumenten haben wahrscheinlich einen geringeren Effekt von einer Koffeinabstinenz  als Gelegenheitskonsumenten. 45

Nikotin hat eine ähnlich erregende Wirkung auf das Zentralenervensystem wie Koffein. Nikotin scheint dabei in einem Zusammenhang mit Schlafproblemen zu stehen. Nikotinabstinenz führt kurzfristig zu vermehrten Schlafstörungen und kann somit ein kurzfristiges Hindernis für die Behandlung von Schlafstörungen sein.

Alkohol ist eine weitere Substanz, die in Verbindung mit Schlafstörungen steht. Bei Gelegenheitstrinkern verursacht Alkohol kurz vor der Einschlafszeit Schlafprobleme.

Insgesamt ist die Evidenzlage bezüglich der Wirkung von Stimulanzen auf Schlafstörungen noch recht dünn. Diverse Einflussfaktoren sind noch nicht ausreichend untersucht. Die Handlungsempfehlung sollten deshalb individuell angepasst werden. 46

 

Fazit

Schlafstörungen und chronische Schmerzen stehen in einem zweiseitigen Zusammenhang. Die Behandlung von Schlafstörungen bei Patienten mit chronischen Schmerzen könnte eine mögliche Behandlungsstrategie sein, um bessere Ergebnisse in der Reduktion von Schmerzen zu erzielen.

 

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Notes:

  1. = Krankheitshäufigkeit
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