Kniescheibenfehlstellung

Ist eine Kniescheibenfehlstellung ursächlich für Knieschmerzen?

Ist eine Kniescheibenfehlstellung ursächlich für Knieschmerzen?

Kniescheibenfehlstellung werden häufig als Ursache für vordere Knieschmerzen (patellofemorales Schmerzsyndrom) gesehen. Das ist jedoch bei genauerer Betrachtung der Studienlage nicht haltbar. Leider ergeben sich daraus falsche Behandlungsempfehlung, die zu falscher Behandlung und unnötigen Kosten auf Seiten des Patienten führen. In diesem Artikel untersuche ich die Theorie der Kniescheibenfehlstellung und diskutiere inwieweit sie haltbar ist.

Zunächst erkläre ich was eine Kniescheibenfehlstellung ist und welche Relevanz sie hat. Anschließend analysiere ich die Probleme der Theorie der Kniescheibenfehlstellung. Am Schluss des Artikels steht ein Fazit, dass die wesentlichen Aussagen zusammenfasst.

Was ist eine Knieschiebenfehlstellung?

Kniescheibenfehlstellungen werden häufig als Ursache für ein patellofemorales Schmerzsyndroms (vordere Knieschmerzen) angesehen. Dabei handelt es sich um eine Kniescheibe, die zu weit seitlich aus dem Gleitlager der Kniescheibe nach außen abweicht. Das wird auch als Lateralisation der Patella (= Abweichen der Kniescheibe nach außen) oder Patellasubluxation (= unvollständiges Ausrenken der Kniescheibe) bezeichnet. Des weiteren gibt es noch den Begriff des Maltracking der Kniescheibe. Dieser bezeichnet ein Gleiten der Kniescheibe in einer unphysiologischen (= unnatürlichen/unnormalen) Gleitbahn auf dem Oberschenkelknochen bei Beugung und Streckung des Kniegelenks.

Der Unterschied zwischen einer Kniescheibenfehlstellung und dem Maltracking der Kniescheibe ist:

  • eine Kniescheibenfehlstellung ist statisch (=ohne Bewegung zu beobachten),
  • Maltracking ist dynamisch (= nur mit Bewegung zu erkennen).

In der Praxis ist es schwierig zwischen diesen beiden Fehlbildungen zu unterscheiden, da sie eigentlich immer zusammen auftreten. Relevant ist jedoch das Maltracking der Kniescheibe, da die Knieschmerzen bei Bewegung auftreten (= dynamisch) und nicht in Ruhe (= statisch).

Es wird davon ausgegangen, dass die natürliche leichte Valgusstellung (= X-Beinstellung) der unteren Extremität und der hauptsächlich seitliche Zug des Quadrizeps, eine Tendenz der Kniescheibe in eine Richtung seitlich nach außen abzuweichen, entstehen lässt. 1 Muskuläre Dysbalancen, strukturelle Fehlstellung und ein “steifes” äußeres Halteband des Knies (= laterales Retinakulum) sollen diese Tendenzen weiter verstärken und zu Problemen führen.

 

Kniescheibenfehlstellung durch natürliche Valgusstellung der unteren Extremität und des Zugs des M. quadriceps
Natürliche leichte Valgusstellung der unteren Extremität und Zugrichtung des M. quadriceps

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Die seitliche Abweichung der Kniescheibe soll eine Ungleichverteilung der Belastung, der um die Kniescheibe herumliegenden Strukturen und der Kniescheibe selbst, auslösen. Durch den höheren Anpressdruck der Kniescheibe auf das Gleitlager soll es zu einer Schädigung des Knorpels der Kniescheibe kommen. Das soll ein patellofemoralen Schmerzsyndrom entstehen lassen.

Das alles führt dazu, dass es von vielen Therapeuten und Ärzten die Messung der Kniescheibenfehlstellung und des Maltracking der Kniescheibe für wichtig gehalten werden und Behandlungsempfehlungen darauf aufzubauen. Auf dieser Grundlage werden diverse Therapien für diese Fehlstellung empfohlen, wie z.B.:

  • spezifische Übung für Anteile des M. Quadrizeps (M. vastus medialis),
  • Dehnung des Tractus Iliotibialis, 2
  • Kniebandagen und Schienen,
  • Knietaping,
  • Durchtrennung des äußeren Halteband.

Wenn jedoch die Theorie der Kniescheibenfehlstellung als Ursache für Knieschmerzen falsch ist, dann sollten sie als Patient wissen, dass diese Maßnahmen lediglich Kosten für ineffektive Maßnahmen verursachen und nicht zu einer effektiven Behandlung führen!

 

Wie wird eine Kniescheibenfehlstellung (bzw. ein Maltracking der Patella) festgestellt?

Kniescheibenfehlstellung können hauptsächlich über zwei verschiedene Wege erkannt werden:

  1. klinische Messung der Kniescheibenfehlstellung und
  2. Feststellung einer Kniescheibenfehlstellung mittels bildgebender Verfahren.

Die klinische Messung der Kniescheibenfehlstellung wird häufig durch Physiotherapeuten durchgeführt. Dabei wird meist die Kniescheibe anhand eines Sicht- und Tastbefundes auf ihre Lage hin beurteilt. Teilweise werden auch Messungen mit dem Maßband oder Winkelmesser durchgeführt. Auch wird häufig die Beweglichkeit der Kniescheibe untersucht. Manchmal wird auch  eine Untersuchung auf ein Maltracking der Kniescheibe gemacht. Dabei wird das Verhalten der Kniescheibe bei Beugung und Streckung des Kniegelenks untersucht und auf Abweichungen von der Norm geachtet.

Bildgebende Verfahren zur Beurteilung einer Kniescheibenfehlstellung sind Röntgen, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT). Dabei besteht beim MRT die Möglichkeit, das Kniegelenks bei Bewegung zu untersuchen.

 

Probleme der Messung einer Kniescheibenfehlstellung

Bei der klinischen Messung einer statischen Fehlstellung der Kniescheibe wird auf eine Abweichung der Kniescheibe von der Norm geachtet. Zwei Übersichtsarbeiten 3 kommen zu dem Schluss, dass eine klinische Messung éiner Fehlstellung der Kniescheibe keine konsistenten Ergebnisse bringt. Das bedeutet, dass bei einer Messung durch zwei Therapeuten zwei unterschiedliche Mess-Ergebnisse bei der gleichen Kniescheibe herauskommen. Das ist der Todesstoß für diese Messverfahren zur Fehlstellung der Kniescheibe in der Praxis.

Die Messung von Kniescheibenfehlstellungen mit Hilfe von bildgebenden Verfahren hat diverse Probleme, die es schwierig machen eine Fehlstellung der Kniescheibe überhaupt verlässlich zu diagnostizieren:

  • Es gibt keinen Standard für die Bewegung einer “normalen” Kniescheibe. Studien die, die Bewegung von Kniescheiben untersuchen unterscheiden sich stark voneinander. Auf einen Standard für eine normale Kniescheibenbewegung können sich die Wissenschaftler nicht einigen. Einige Wissenschaftler bezweifeln, dass es überhaupt möglich ist normale Bewegungen der Kniescheibe zu ermitteln. Vielleicht bewegen sich unsere Kniescheiben individuell verschieden voneinander? Klar ist jedoch, dass so keine Kniescheibenfehlstellung festgestellt werden kann, wenn kein Vergleichsstandard existiert! 4
  • Die in Studien untersuchten Patienten werden häufig nicht genau genug definiert. Es werden teilweise Patienten mit einem patellofemoralen Schmerzsyndrom und Patienten mit einer Kniescheibeninstabilität in einer Studie untersucht, obwohl es sich um völlig andere Krankheitsbilder handelt! 5
  • Die Untersuchungsposition bei der Betrachtung einer Kniescheibenfehlstellung ist in den Studien unterschiedlich. Jedoch ist nur die Messung unter Belastung (z. B. Kniebeuge im Stand) aussagekräftig, um eine Fehlstellung festzustellen. Messungen im Liegen sind nicht aussagekräftig, da patellofemorale Schmerzen belastungsabhängig sind. 6
  • Die Reliabilität der Messung (= bei wiederholter Messung kommt es zu gleichen Ergebnissen) bei bildgebenden Verfahren ist nicht eindeutig untersucht. 7
  • Den bildgebenden Verfahren fehlt ein eindeutiger Vergleichsstandard (Gold Standard) zur Überprüfung einer Fehlstellung der Kniescheibe. Einige Autoren haben eine Arthroskopie als Vergleichsstandard vorgeschlagen. Jedoch ist es fragwürdig, welche praktische Relevanz eine durch Arthroskopie festgestellte Fehlstellung der Kniescheibe haben soll. Inwiefern hängt eine im unbewussten Zustand, ohne Belastung und unter starker Schwellung festgestelltes Maltracking mit Alltagsbewegung zusammen? 8
  • Es mangelt an prospektiven Studien, die als einzige zeigen können, ob es einen ursächlichen Zusammenhang zwischen patellofemoralen Schmerzen und einer Kniescheibenfehlstellung gibt. 9 So könnte es auch sein, dass patellofemorale Schmerzen selbst eine Kniescheibenfehlstellung verursachen!

Neben den eindeutigen theoretischen Problemen der Messbarkeit einer Kniescheibenfehlstellung mittels bildgebender Verfahren zeigen auch zwei Übersichtsarbeiten 10 über die Messbarkeit von Kniescheibenfehlstellungen, dass nicht konsistent gezeigt werden kann, dass patellofemorale Schmerzen mit einer Kniescheibenfehlstellung oder einem Maltracking der Kniescheibe einhergehen.

 

Fazit

Entgegen allgemeiner Meinung sind Kniescheibenfehlstellungen und das Maltracking der Kniescheibe nicht als ursächlich für die Entstehung von Knieschmerzen (patellofemorale Schmerzen) zu sehen.

 

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Notes:

  1. Noehren, Brian, Stephan Duncan, and Christian Lattermann. “Radiographic parameters associated with lateral patella degeneration in young patients.” Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 20.12 (2012): 2385-2390, Noehren, B., et al. “A comparison of tibiofemoral and patellofemoral alignment during a neutral and valgus single leg squat: an MRI study.” The Knee 19.4 (2012): 380-386.
  2. Der Tractus iliotibialis soll einen übermäßigen Zug der Kniescheibe zur Seite erzeugen.
  3. Wilson, Tony. “The measurement of patellar alignment in patellofemoral pain syndrome: are we confusing assumptions with evidence?.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 37.6 (2007): 330-341, Smith, Toby O., Leigh Davies, and Simon T. Donell. “The reliability and validity of assessing medio-lateral patellar position: a systematic review.” Manual therapy 14.4 (2009): 355-362.
  4. Wilson, Tony. “The measurement of patellar alignment in patellofemoral pain syndrome: are we confusing assumptions with evidence?.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 37.6 (2007): 330-341.
  5. Wilson, Tony. “The measurement of patellar alignment in patellofemoral pain syndrome: are we confusing assumptions with evidence?.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 37.6 (2007): 330-341.
  6. Draper, Christine E., et al. “Differences in patellofemoral kinematics between weight‐bearing and non‐weight‐bearing conditions in patients with patellofemoral pain.” Journal of Orthopaedic Research 29.3 (2011): 312-317, Wilson, Tony. “The measurement of patellar alignment in patellofemoral pain syndrome: are we confusing assumptions with evidence?.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 37.6 (2007): 330-341.
  7. Wilson, Tony. “The measurement of patellar alignment in patellofemoral pain syndrome: are we confusing assumptions with evidence?.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 37.6 (2007): 330-341.
  8. Wilson, Tony. “The measurement of patellar alignment in patellofemoral pain syndrome: are we confusing assumptions with evidence?.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 37.6 (2007): 330-341.
  9. Song, Chen-Yi, et al. “The role of patellar alignment and tracking in vivo: the potential mechanism of patellofemoral pain syndrome.” Physical Therapy in Sport 12.3 (2011): 140-147.
  10. Wilson, Tony. “The measurement of patellar alignment in patellofemoral pain syndrome: are we confusing assumptions with evidence?.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 37.6 (2007): 330-341, Song, Chen-Yi, et al. “The role of patellar alignment and tracking in vivo: the potential mechanism of patellofemoral pain syndrome.” Physical Therapy in Sport 12.3 (2011): 140-147.