Hyaluronsäure Knie

Ist Hyaluronsäure für mein Knie empfehlenswert?

Ist Hyaluronsäure für mein Knie empfehlenswert?

In diesem Artikel beantworte ich eine Frage, die ich häufig von Patienten mit Kniearthrose (Kniegelenksverschleiß) oder anderen Knieproblemen gestellt bekomme: “Soll ich mir Hyaluronsäure spitzen lassen oder nicht?”. Um diese Frage zu beantworten gehe ich wie folgt vor und beantworte zunächst was Hyaluronsäure ist, wie Hyaluronsäure eingesetzt wird und wie die Studienlage aussieht..

Was ist Hyaluronsäure?

Hyaluronsäure ist ein Polysaccharid, genauer gesagt ein Glykosaminoglykan, das bei fast allen Wirbeltieren ein wesentlicher Bestandteil der extrazellulären Matrix ist.” 1 Hyaluronsäure kommt dabei in der Gelenkflüssigkeit vor und hat dort die Aufgabe als Schmierstoff die Nährstoffe für den Knorpel innerhalb des Gelenks gleichmäßig zu verteilen. “Die Hyaluronsäure hat eine ähnlich wichtige Funktion wie das Öl in Motor und Getriebe eines Autos.” 2

 

Wie wird Hyaluronsäure in der Behandlung von Arthrose eingesetzt?

Bei einer Arthrose kommt es zu einer Störung der Produktion von Hyaluronsäure im Gelenk. Dabei wird das Gleichgewicht zwischen Abbau und Aufbau der Hyaluronsäure gestört. Die Gelenkflüssigkeit wird dadurch zu dünn flüssig und kann seine Aufgaben: Schmierung und Stoßdämpfung des Gelenks nicht mehr ausreichend erfüllen. Es kommt zu einer Abnutzung des Knorpels. Der Knorpel wird zerstört und kann die darunterliegenden Knochen nicht mehr schützen. Eine Neubildung des zerstörten Knorpels ist nicht möglich. Eine Arthrose des Gelenks entsteht. 3

Hyaluronsäure kann künstlich hergestellt werden. Die künstliche Hyaluronsäure wird zur Verbesserung der Gelenkschmiere in das Gelenk injiziert (=gespritzt). Dadurch soll die Schmierung und Stoßdämpfung des Gelenks verbessert werden. Entzündungshemmende Effekte, Knorpelschutz und weitere Zellreaktionen (Proteoglykan Synthese, Knorpel-Matrix-Veränderungen) sollen sich auch ergeben. 4 Der Verschleiß des Gelenks soll so eingedämmt werden. Es soll zu einer Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung des Gelenks kommen.

Die Einsatzgebiete von Hyaluronsäure beschränken sich nicht nur auf das Kniegelenk. Es werden auch andere Gelenke, wie z.B. die Schulter oder der Ellenbogen mit Hyaloronsäure behandelt. Das Kniegelenk bleibt jedoch das am häufigsten behandelte Gelenk, das mit der größten Anzahl an Studien untersucht wurde.

 

 

Hyaluronsäure Injektion bei einem arthrotischen Knie
Quelle: http://www.schmerz.de/arthrose/_img/behandlung_hyaluron.gif

 

 

 

 

 

 

 

 

Wie sieht die Studienlage aus?

Die Injektion von Hyaluronsäure (auch Viskosupplementation genannt) zur Behandlung der Kniegelenksarthrose ist ein kontrovers diskutiertes Thema. In Deutschland wird die Therapie nicht von den Krankenkassen übernommen. Es handelt sich hierbei um eine Eigenleistung (IGel = individuelle Gesundheitsleistungen) des Patienten. Die Kosten der Therapie betragen pro Injektion zwischen 18 und 42 Euro zuzüglich der Kosten des Medikaments. Der IGeL-Montior der Krankenkassen bewertet die Therapie der Kniegelenksarthrose mit Hyaluron tendenziell negativ. Die American Academy of Orthopaedic Surgeons lehnt ebenfalls die Therapie mit Hyaluron ab. Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie hingegen empfiehlt weiterhin die Therapie mit Hyaluron. Dieser Sachverhalt zeigt deutlich, dass hier unterschiedliche Meinungen und Interessen bezüglich der Arthrosetherapie mit Hyaluronsäure herrschen. Um die Frage meiner Patienten zu beantworten habe ich die neusten Übersichtsarbeiten untersucht und auch hier unterschiedliche Meinungen zu diesem Thema vorgefunden.

Die Übersichtsarbeiten von Richette et al. 5, Bannuru et al. 6 und Troijan et al. 7 geben einen positiven Effekt auf Schmerz und Funktion für Hyaluronsäure an.  Die Arbeiten von Rutjes et al. 8 und Jevsevar et al. 9 stellen fest, dass Hyaluronsäure nur einen minimalen (klinisch nicht relevanten) Effekt auf Kniegelenksarthrose hat.

Interessanterweise sind alle Übersichtsarbeiten mit unterschiedlicher Methodik (teilweise verschiedene Messzahlen für klinische Effekte, unterschiedliche Auswahl der Studien, etc.) erstellt worden. Hier ein kleiner Überblick über die Übersichtsarbeiten:

 


Richette et al. (2016) Bannuru et al. (2015) Troijan et al. (2016) Rutjes et al. (2014) Jevsevar et al. (2015)
Anzahl der in die Analyse eingegangen Studien 8 137 11 71,

5 nicht publizierte Studien,
18 größere Studien mit verblindeter Auswertung der Ergebnisse

19
Effektmaße
für Schmerz und Funktion

[SMD= Standardisierte Mittelwertdifferenz]
SMD = 0,21 für Schmerz und SMD = 0,12 für
Funktion
SMD = 0,63 für Schmerz und SMD = 0,45 für Funktion SMD = 0,2 für Schmerz
SMD = 0,37 für Schmerz für alle Studien, SMD = 0,03 für die nicht-publizierten Studien,
SMD = 0,11 für die 18 Studien,
[alle SMD für Schmerz]
SMD= 0,26 für Schmerz und SMD = 0,29 für Funktion
Ergebnis Moderater positiver Effekt Positiver Effekt Positiver Effekt Negativer Effekt, da starke Nebenwirkungen in nicht -publizierten Studien gefunden Kein Effekt
Anmerkungen Ergebnis resultiert aus einer Anwendung eines anderen Ergebniskriterions. (Transformation der SMD in Odds-Ratio) Verwendung eines anderen statistischen Verfahrens als die anderen Studien. Das Erfolgskriterium lag bei einer SMD = 0,37, was einer Verbesserung von 0.9 cm auf einer Schmerzskala (VAS) von 10 cm entspricht. Ergebnisse wurde in MID’S augedrückt. (Minimal klinisch relevanter Effekt)

 


Anmerkung zur Tabelle:
Die Standardisierte Mittelwertdifferenz (SMD) wird als Maß für die Effektstärke bei Meta-Analysen gewählt. Damit kann man ablesen, wie stark im Mittel die Hyaluronsäurebehandlung die Symptome der Kniegelenksarthrose verändert.

Wie man sehen kann ist die Frage nach einer eindeutigen Antwort nicht ganz so einfach. Deshalb habe ich ein paar Bemerkungen aufgelistet, die bei einer Abwägung für oder gegen eine Hyalurontherapie helfen sollen:

 

  • Wer eine Hyaluronsäuretherapie empfiehlt, hat auch den Beweis der Wirksamkeit eindeutig zu erbringen.
  • Erstaunlich ist, dass bei einem Vorhandensein von sehr vielen Studien die eine Hyaluronsäuretherapie bei Kniearthorse untersuchen, ein nicht eindeutiges Ergebnis herauskommt.
  • Je hochwertiger die Studien (Doppelte Verblindung, Hohe Teilnehmerzahl) sind, desto geringer fällt die Effektstärke aus (SMD = 0,2). Wenn man das Erfolgskriterium  von Rutjes et al. anlegt 10, dann gibt es keinen klinisch relevanten Effekt. Die Meta-Analysen die eine geringe Effektstärke berichten, legen andere Bewertungsmaßstäbe an und kommen so zu einem positiven Effekt der Hyaluronsäuretherapie.
  • Nicht publizierte Studien weisen keinen Effekt auf (SMD =0,03) und berichten jedoch über starke Nebenwirkungen. 11
  • Es kann sein, dass die Hyaluronsäuretherapie einen positiven Effekt auf die verzögerte Indikation zur Knieprothese hat. 12 Jedoch gibt es dazu keine nachvollziehbaren Nachweise.

Fazit

Momentan rate ich meinen Patienten von der Hyaluronsäuretherapie als Injektionsbehandlung zur Verzögerung der Arthrosentwicklung in Gelenken ab, da die Sachlage nicht eindeutig geklärt ist.

 

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Notes:

  1. http://flexikon.doccheck.com/de/Hyalurons%C3%A4ure
  2. http://orthopaedie.klinik-am-ring.com/index.php/kniegelenk/knorpelschaden-gelenkverschleiss-arthrose-hyaluronsaeure-therapie.html
  3. http://orthopaedie.klinik-am-ring.com/index.php/kniegelenk/knorpelschaden-gelenkverschleiss-arthrose-hyaluronsaeure-therapie.html
  4. Altman, Roy D., et al. “The mechanism of action for hyaluronic acid treatment in the osteoarthritic knee: a systematic review.” BMC musculoskeletal disorders 16.1 (2015): 1.
  5. Richette, Pascal, et al. “Hyaluronan for knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of trials with low risk of bias.” RMD open 1.1 (2015): e000071.
  6. Bannuru, Raveendhara R., et al. “Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis.” Annals of internal medicine 162.1 (2015): 46-54.
  7. Trojian, Thomas H., et al. “AMSSM scientific statement concerning viscosupplementation injections for knee osteoarthritis: importance for individual patient outcomes.” British journal of sports medicine 50.2 (2016): 84-92.
  8. Rutjes, Anne WS, et al. “Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis.” Annals of internal medicine 157.3 (2012): 180-191.
  9. Jevsevar, David, et al. “Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee.” J Bone Joint Surg Am 97.24 (2015): 2047-2060.
  10. SMD = 0,37. Das entspricht  einer Verbesserung von 0.9 cm auf einer Schmerzskala (VAS) von 10 cm. Vereinfacht gesagt: auf einer Schmerzskala kann man 10 Punkte vergeben. “10” sind die stärksten Schmerzen und “1” sind kaum Schmerzen. Rutjes et al. sagen, dass ein klinisch relevanter Effekt die Veränderung von 1 Punkt auf der Schmerzskala ist. Z.B. Ausgangswert 9 und nach Therapie der Wert 8
  11. Rutjes, Anne WS, et al. “Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis.” Annals of internal medicine 157.3 (2012): 180-191.
  12. Trojian, Thomas H., et al. “AMSSM scientific statement concerning viscosupplementation injections for knee osteoarthritis: importance for individual patient outcomes.” British journal of sports medicine 50.2 (2016): 84-92.