Die hirnversorgenden Arterien, die bei einem Einrenken zu einem Schlaganfall führen können.

Kann das Einrenken des Nackens einen Schlaganfall auslösen?

Kann das Einrenken des Nackens einen Schlaganfall auslösen?

Das Einrenken des Nackens  wird zur Behandlung von Halswirbelsäulenbeschwerden eingesetzt. Jedoch gibt es immer wieder Fälle bei denen, das Auftreten eines Schlaganfall in Verbindung mit dem Einrenken des Nackens gebracht wird. Jedoch wird dieser Zusammmenhang zwischen Schlaganfall und Einrenken heftigst diskutiert. In diesem Artikel möchte ich der Frage nach gehen, ob das Einrenken des Nackens zu einem Schlaganfall führen kann. Zunächst stelle ich dar, was unter dem Begriff “Einrenken” zu verstehen ist. Anschließend erkläre ich, wie das Einrenken der Halswirbelsäule zu einem Schlaganfall führen soll. Abschließend stelle ich die Argumente der Befürworter des Einrenkens dar und widerlege diese.

 

Was ist Einrenken?

Das Einrenken 1 d.h. eine Manipulation des Nackens ( der Halswirbelsäule) wird zur Therapie von Halswirbelsäulenbeschwerden eingesetzt. Bei einer Manipulation der Halswirbelsäule wird ein bestimmter Abschnitt der Wirbelsäule (Segment) durch den Therapeuten in eine (extreme) “End”-Position gebracht. Darauf folgenden setzt der Therapeut einen schwachen(= low force) kleinen, schnellen, Impuls, der das Wirbelgelenk noch etwas weiter bewegt. Diese Mini-Bewegung liegt innerhalb der anatomischen Grenzen aber normalerweise außerhalb des natürlichen Bewegungsausmaßes des Patienten. Dadurch soll es auf biomechanischer Ebene und/oder auf neurologischer Ebene des Wirbelsäulenabschnitts zu einem positiven Effekt auf die bestehenden Wirbelsäulenbeschwerden kommen. Der Wirkmechanismus des Einrenkens ist bis jetzt noch nicht abschließend geklärt.

 

Normalerweise führt das Einrenken allenfalls zu leichten Nebenwirkungen, die aber nach kurzer Zeit wieder verschwinden. Die Häufigkeit des Auftretens von Nebenwirkungen liegt je nach Studie und Betrachtungszeitraum zwischen 30-61%. 2 Jedoch gibt eine Untersuchung von Walker et al. 3 mit Placebokontrolle an, dass die auftretenden Nebenwirkungen dem natürlichen Verlauf der Erkrankung entsprechen und nicht auf eine Manipulation zurückzuführen sind. Ob dies so ist, das muss in weiteren Studien untersucht werden.

 

Was passiert, wenn das Einrenken schief läuft?

Es wird angenommen, dass das Einrenken in seltenen Fällen zu einer Beschädigung 4 der hirnversorgenden Halsarterien (= Dissektionen der zervikalen hirnversorgenden Gefäße) führen kann, wodurch im schlimmsten Fall ein Schlaganfall ausgelöst werden kann. Eine Beschädigung der hinrversorgenden Gefäße ist eine wichtige Ursache (8% bis 25%) für Schlaganfälle bei Patienten unter 45 Jahren. 5 Die betroffenen Arterien sind die innere Halsschlagader (Arteria carotis interna) in 2,5 bis 3 von 100.000 Patienten und die Wirbelarterie (Arteria vertebralis) in 1 bis 1,5 von 100.000 Patienten. 6 Diese Zahlen zeigen, dass es sich allein bei einer Dissektion der Halsarterien, um eine sehr seltene Erkrankung handelt, die noch seltener zu einem Schlaganfall führt. Eine Dissektion der Halsarterien kann entweder spontan entstehen oder traumatisch bedingt sein. Die Ursache einer spontanen Dissektion ist unbekannt. Jedoch werden zahlreiche Faktoren 7 mit einer spontanen Dissektion in Verbindung gebracht. 8 Traumatische Dissektionen können aufgrund von schweren Traumata (Autounfällen) bis hinzu subtileren Traumata (starkes Husten und Schnäuzen, plötzliche Kopfbewegungen, sportliche Aktivitäten (z.B. Gewichtsheben, Yoga, Golf Tennis, Schwimmen, etc.) auftreten. 9 Die Häufigkeiten von Dissektionen  aufgrund von trivialen Traumata werden auf 12% bis 34% geschätzt. 10 Das Einrenken der Halswirbelsäule wird dabei in einigen Studien 11 in Verbindung mit einer zervikalen Dissektion gesehen.

Wird durch eine zervikale Dissektion die Arterie bzw. das arterielle System geschlossen, so entsteht die Gefahr von irreversibelen Schäden im Gehirn ( d.h. z.B. ein Schlaganfall).

Zusammengefasst lässt sich sagen, dass eine zervikale Dissektion verursacht durch das Einrenken der Halswirbelsäule sehr selten ist. Deshalb ist dieses Phänomen auch nur sehr schwierig wissenschaftlich zu untersuchen, da man eine sehr große Anzahl an Studienteilnehmern braucht, um eine definitive Aussage treffen zu können.

 

Analyse der Argumente der Befürworter des Einrenkens des Nackens

 

1. Eine gesunde Arterie kann nicht durch Einrenken einreißen?

Eine Übersichtsarbeit von Thomas 12 kommt zu dem Schluss, dass eine Arterie ohne Vorschädigungen nicht zu einer zervikalen Dissektion führen kann. Es werden in der Studie vier potentielle Mechanismen identifiziert, die zu einer Verletzung der hirnversorgenden Arterien führen können:

  1. Die Kraft der Manipulation führt zu einer Beschädigung des Gefäß.
  2. Bei einem vorgeschädgiten kann durch eine Manipulation ein Gefäßpfropf gelöst werden und zum Gehirn wandern.
  3. Die Position, in der das Manipulationsmanöver durchgeführt wird, verändert den Blutfluss in den Arterien.
  4. Der manipulative Impuls führt zu einem Vasospamus (Krampf) der Gefäße und verändert kurzzeitg den Blutfluss zum Gehirn (Diese Theorie konnte bis jetzt noch nicht am lebenden Objekt nachgewiesen werden.).

 

In Tierversuchen, aber auch in Versuchen mit menschlichen Kadavern konnte gezeigt werden, dass die eingesetzte Kraft nicht ausreicht, um eine gesunde Arterie zu schädigen. 13 Bei typischen Manipulationstechniken treten Kräfte zwischen 100 bis 150 N 14 auf. Die gemessene Dehnung (= strain) der Halsarterien bei einer Manipulation liegt bei 6% Veränderung zum Ausgangswert. Bei passiver Bewegung der Halswirbelsäule (Rotation und Extension) liegt die Dehnung bei 12 %. Das ist deutlich mehr als bei einer Manipulation der Halswirbelsäule. 15

Jedoch muss beachtet werden, dass es sich hier um modellhafte Untersuchungen handelt, die teilweise an Tieren vorgenommen wurden und deshalb nicht ohne weiteres auf den Menschen übertragen werden können. Des Weiteren werden unter Umständen relevante Parameter (arterielle Steifigkeit, unterschiedliche Längen des Halses, unterschiedliche Längen der Arterien, Redundanzen der Arterien (z.B. Schleifen), Größe und Verortung der Verankerungsstrukturen wie z.B. von Halsmuskeln, knöchernen Fortsätzen, Osteophythen und Wirbenl) für die Erhöhung eines Risikos nicht betrachtet. 16

Studien, die den Einfluss von bestimmten Positionen des Kopfes (Drehung, diverse Manipulationsstellungen) auf den Blutfluss in den Gefäßen der Halswirbelsäule untersucht haben, konnten zum Großteil keine signifikanten Veränderungen im Bluttfluß messen. 17

Jedoch gibt es bis jetzt keine Studie, die den Blutfluss während einer Manipulation gemessen hat. Des Weiteren sollte man festhalten, dass alle Studien als Messergebnis (Outcome) den “Blutfluss innerhalb der Arterien” hatten und nicht eine “Beschädigung der Halsarterien”.

Das Verständnis über die Belastbarkeit der Halswirbelsäule und deren biomechanischen Zusammenhänge ist begrenzt. 18 Die Technologie zur Messung und Anschauung der Gefäße der Halswirbelsäule ist noch zu ungenau, um den Moment der Manipulation der Halswirbelsäule abzubilden.

Die Evidenz aus biomechanischen Studien ist unzureichend, um nachzuweisen dass eine Manipulation der Halswirbelsäule zu einer Dissektion führt. 19 Ausschließen lässt es sich, jedoch nach bisherigem Wissensstand nicht.

Sicher ist jedoch, dass eine vorgeschädigte Arterie durch Manipulation beschädigt werden kann. 20

 

2. Hochwertige Studien zeigen, dass ein Schlaganfall unabhängig von einer Manipulation auftritt?

Eine der größten Herausforderungen in der Untersuchung des Zusammenhangs eines Schlaganfalls mit einer Halswirbelsäulenmanipulation liegt darin, dass die Dissektion der Halsgefäße äußerst selten ist.  Dadurch müssen eine große Anzahl an Studienteilnehmern gescreent werden, um überhaupt eine statistische Aussagekraft (Power) zu haben. Ein prospektives Studiendesign ist aufgrund der Aufwendigkeit und der damit verbundenen Kosten kaum durchführbar. Deshalb sind Fall-Kontroll-Studien das Design der Wahl, um den Zusammenhang zwischen einem Schlaganfall und einer Manipulation zu untersuchen. 21 Jedoch kann hier nicht, im Gegensatz zu einer prospektiven Studie, ein Ursache-Wirkungszusammenhang herausgefunden werden. Man kann damit lediglich Zusammenhänge herausfinden, wie z.B. Rauchen und Lungenkrebs sind miteinander verbunden. Jedoch erkennt man dadurch nicht die Richtung des Zusammenhangs; z.B. dass Rauchen Lungenkrebs verursacht oder ob ein anderer unbekannter Faktor (Confounder) den Lungenkrebs verursacht.

Die größeren Fall-Kontroll-Studien zeigen, dass es für einen Schlaganfall, ausgelöst durch eine Manipulation kein erhöhtes Risiko gibt. 22 Die erste Studie, die diesen Sachverhalt besonders deutlich darstellt, ist die Cassidey- Studie. 23 Cassidy et al. zeigen, dass bei Patienten unter 45 Jahren ein Zusammenhang mit dem Besuch beim Chiropraktiker (innerhalb eines Monats) und einem Schlaganfall besteht. 24 Jedoch ist der Besuch beim Arzt (innerhalb eines Monats) auch in einem Zusammenhang mit ein einem Schlaganfall zu sehen. 25 Cassidy et al. schlussfolgern daraus, dass nicht der Chiropraktiker (mit einer Halswirbelsäulenmanipulation) den Schlaganfall auslöst, sondern schon vorher eine unentdeckte Dissektion bestand, die das Ereignis auslöste. Dissektionen der Halsgefäße verursachen oft Symptome von Nackenschmerzen und Kopfschmerzen. Beides sind jedoch auch Hauptgründe, um eine Behandlung der Halswirbelsäule durchführen zu lassen. Deshalb sehen Cassidy et al. es auch als zweifelhaft an, dass eine ursächliche Beziehung zwischen Manipulation und Schlaganfall besteht. 26

 

Die Hauptproblematik der Cassidy -Studie, aber auch der anderen Studien liegt in der Auswahl des Datenmaterials. Um den Zusammenhang zwischen einer Dissektion der Halsgefäße und einer Manipulation untersuchen zu können, darf man in einer Studie auch ausschließlich bestätigte (= diagnostizierte) Dissektionen erfassen. Die größeren Fall-Kontrol-Studien 27 tun dies jedoch nicht, da diese Versicherungscodes (= ICD-9; International Classification of Disease -9) verwenden. Die in den Studien benutzen ICD-9 Codes haben die Diagnose “Schlaganfall im Allgemeinen” und nicht die Diagnose “zervikale Dissektion” verwendet. Dadurch kommt es zu einer Fehleinordnung der Fälle. Man kann sich also nicht sicher sein, ob eine Dissektion vorliegt oder nicht. 28 Da ein Schlaganfall, der durch andere Mechanismen entsteht nur sehr unwahrscheinlich durch eine Manipulation der Halswirbelsäule beeinflusst wird, entsteht durch diese Fehleinordnung der Fälle eine Unterschätzung des tatsächlichen Zusammenhangs zwischen Manipulation und Dissektion. Die Verwendung dieser ICD Codes haben sehr wahrscheinlich nur Schlaganfallpatienten im Allgemeinen identifiziert und nicht Patienten mit Dissektion der Halsgefäße. 29

Einige Fall-Kontroll-Studien haben diesen methodologischen Fehler nicht gemacht und nur Fälle eingeschlossen, die eine diagnostisch identifizierte Dissektion haben. 30 Diese Studien zeigen alle, dass eine Manipulation der Halswirbelsäule im Zusammenhang mit dem höheren Risiko eine Dissektion zu bekommen, steht. Eine Metaanalyse fast aller Studien 31 fand heraus, dass ein fast 2-fach höheres Risiko der Dissektion besteht, wenn die Halswirbelsäule manipuliert wird. Beschränkt man die Analyse nur auf vier Studien, die nur eine diagnostizierte Dissektion beinhaltet, dann ist eine Halswirbelsäulenmanipulation mit einem vierfachen Anstieg des Risikos einer Dissektion assoziert. 32

Das Argument, dass schon vor dem Besuch des Manipulators eine Dissektion bestand, ist aus mehren Gründen problematisch.

  • Es erklärt nicht die Fälle, bei denen Patienten aus anderen Gründen (präventives Einrenken, Beschwerden im unteren Rücken) als Nacken oder Kopfschmerzen zum Therapeuten gegangen sind und nach einer Halswirbelsäulenmanipulation einen Schlaganfall erlitten haben. Eine Fallschilderung von 64 Fällen zeigt, dass 9% der Patienten mit Dissektion, die in Verbindung mit einer Halswirbelsäulenmanipulation steht, keine Kopf oder Nackenschmerzen als Grund (= Indikation) für ihre Behandlung angaben. 33
  • Das Argument kann nicht erklären, wieso ein Zusammenhang zwischen Dissektion und Manipulation nur bei Patienten unter 45 Jahren auftritt. Warum sollte es einen Unterschied in den Altersklassen geben? 34
  • In der manualtherapeutischen Literatur ist es wohl bekannt, dass eine Manipulation der Halswirbelsäule nicht bei Patienten mit vorher bestehenden Dissektion durchgeführt werden soll. Diese Patienten sind durch eine Patientengeschichte und neurologische Untersuchung zu diagnostizieren. Wenn man aber argumentiert, dass Nacken- und Kopfschmerzen durch eine bestehende Dissektion nicht unterscheidbar sind gegenüber muskuloskeletalen Beschwerden, dann gesteht man auch ein, dass einige Patienten zwangsläufig durch eine Manipulation verletzt werden. Ist das ein guter Grund Manipulationen weiterhin auszuführen? 35

 

3. Eine Halswirbelsäulenmanipulation hat eine gute Risiko/Nutzen-Abwägung und wird von vielen Patienten vorgezogen?

Halswirbelsäulenmanipulationen werden häufig (6-12%) zur Behandlung von Nackenschmerzen eingesetzt. 36 Das zeigt, dass die Halswirbelsäulenmanipulation von vielen Patienten gegenüber anderen Behandlungsmethoden präferiert wird. Des Weiteren zeigt eine Übersichtsarbeit, 37 dass eine Halswirbelsäulenmanipulation verglichen mit Medikamenten, Übungen und Mobilisation unter Einbeziehung von Nebenwirkungen, nicht besser aber auch nicht schlechter als die anderen Optionen ist. Eine weitere Übersichtsarbeit konnte zeigen, dass bei akuten Nackenschmerzen sowohl Manipulation, Multimodale Physiotherapie, Nackenübungen, und Schmerzmittel alle einen signifikanten Effekt auf Schmerz im Vergleich zu einem Placebo haben. 38 Des Weitern zeigt eine hoch qualitative Studie 39, dass eine Halswirbelsäulenmanipulation aber auch Übungen effektiver als die Behandlung mit Schmerzmitteln (NSAR, Paracetamol) sind. Die Befürworter einer Manipulationsbehandlung sehen in einer Manipulation der Halswirbelsäule eine gute Option zur Behandlung von Nackenschmerzen. 40

Die Ursächlichkeit einer Dissektion durch eine Halswirbelsäulenmanipulation ist nicht eindeutig erbracht (siehe oben). 41 Jedoch gibt es legitime Gründe über ein bestehendes Risiko beunruhigt zu sein. 42 Adäquate Screening Verfahren die Risikopatienten identifizieren gibt es nicht. 43 Eine Halswirbelsäulenmanipulation sollte nur eingesetzt werden, wenn diese einen größeren Nutzen als andere Therapiemethoden bringt. 44 Das ist jedoch nicht der Fall. Eine Cochrane Review zur Effektivität von Manipulationen und Mobilisationen der Halswirbelsäule bei Nackenschmerzen kommt zu dem Ergebnis, dass es keine hoch qualitativen Studien gibt, die die Effektivität von Manipulationen nachzuweisen. Die Studien waren zum größten Teil zu klein und von schlechter Qualität. Des Weiteren weisen die Autoren nochmals auf das mögliche Risiko von schweren Nebenwirkungen von Manipulationen hin. 45 Andere Formen der Therapie zeigen dabei ein besseres Risiko/Nutzen-Verhältnis, wie z.B. Übungen für den Nacken und Schulterbereich 46 und sind deshalb einer Manipulationsbehandlung vorzuziehen. Des Weiteren konnten auch die weiter oben angeführten Studien (Pro Argumentation) nicht zeigen, dass eine Manipulation besser als eine andere Therapieform ist. Das ist ein weiterer Grund eine Manipulationsbehandlung abzulehnen.

 

Fazit

DIe Halswirbelsäulenmanipulation steht in einem Zusammenhang mit einer Dissektion der Halsgefäße und stellt somit ein (geringes) Risiko für einen Schlaganfall dar. Halswirbelsäulenmanipulationen haben keinen Mehrwert gegenüber einigen anderen Therapiemethoden. Andere Therapieformen mit geringeren Risiken (z.B. Nacken und Schulterübungen) sind einer Halswirbelsäulenmanipulation vorzuziehen und haben ein besseres Risiko/Nutzen- Verhältnis. Die Manipulation der Halswirbelsäule ist aufgrund des bestehenden Risiko/Nutzen-Verhältnisses abzulehnen.

 

 

 

Notes:

  1. In Deutschland darf ein Einrenken der Halswirbelsäule nur durch einen Arzt (mit entsprechender Fortbildung in Chirotherapie) oder durch einen Heilpraktiker ausgeführt werden.
  2. Rubinstein, Sidney M., et al. “Benign adverse events following chiropractic care for neck pain are associated with worse short-term outcomes but not worse outcomes at three months.” Spine 33.25 (2008): E950-E956, Paanalahti, Kari, et al. “Adverse events after manual therapy among patients seeking care for neck and/or back pain: a randomized controlled trial.” BMC musculoskeletal disorders 15.1 (2014): 77, Hurwitz, Eric L., et al. “Adverse reactions to chiropractic treatment and their effects on satisfaction and clinical outcomes among patients enrolled in the UCLA Neck Pain Study.” Journal of manipulative and physiological therapeutics 27.1 (2004): 16-25,  Eriksen, Kirk, Roderic P. Rochester, and Eric L. Hurwitz. “Symptomatic reactions, clinical outcomes and patient satisfaction associated with upper cervical chiropractic care: a prospective, multicenter, cohort study.” BMC musculoskeletal disorders 12.1 (2011): 219, Thoomes-de Graaf, M., et al. “Adverse effects as a consequence of being the subject of orthopaedic manual therapy training, a worldwide retrospective survey.” Musculoskeletal Science and Practice 29 (2017): 20-27, Gert Bronfort, D. C., et al. “Spinal manipulation, medication, or home exercise with advice for acute and subacute neck pain.” Ann Intern Med 156.1 Part 1 (2012): 52-53, Walker, Bruce F., et al. “Outcomes of usual chiropractic. The OUCH randomized controlled trial of adverse events.” Spine 38.20 (2013): 1723-1729.
  3. Walker, Bruce F., et al. “Outcomes of usual chiropractic. The OUCH randomized controlled trial of adverse events.” Spine 38.20 (2013): 1723-1729.
  4. Riss oder Hämatom
  5. Schievink, Wouter I. “Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries.” New England Journal of Medicine 344.12 (2001): 898-906, Schwartz, Neil E., et al. “Clinical and radiographic natural history of cervical artery dissections.” Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 18.6 (2009): 416-423.
  6. Giroud, M., et al. “Spontaneous vertebral artery dissection initially revealed by a pain in one upper.” Stroke 24.3 (1993), Micheli, S., et al. “Cervical artery dissection: emerging risk factors.” The open neurology journal 4 (2010): 50, Schievink, Wouter I., Bahrain Mokri, and David G. Piepgras. “Spontaneous dissections of cervicocephalic arteries in childhood and adolescence.” Neurology 44.9 (1994): 1607-1607.
  7. Größere oder kleinere Traumata der HWS, arterieller Hochdruck, junges Alter, Einnahme von empfängnisverhütenden Mitteln, fibromuskuläre Dysplasie, Migräne, Bindegewebsabnormalitäten, Marfan Syndrom, Turner Syndrom, Williams Syndrom,[…], Biller, José, et al. “Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy.” Stroke 45.10 (2014): 3155-3174.  
  8. Biller, José, et al. “Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy.” Stroke 45.10 (2014): 3155-3174.
  9. Biller, José, et al. “Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy.” Stroke 45.10 (2014): 3155-3174.
  10. D’Anglejan‐Chatillon, J., et al. “Migraine‐A Risk Factor for Dissection of Cervical Arteries.” Headache: The Journal of Head and Face Pain 29.9 (1989): 560-561, Leys, D., et al. “Follow-up of patients with history of cervical artery dissection.” Cerebrovascular Diseases 5.1 (1995): 43-49, Touzé, Emmanuel, et al. “Aneurysmal forms of cervical artery dissection.” Stroke 32.2 (2001): 418-423.
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  12. Thomas, Lucy C. “Cervical arterial dissection: An overview and implications for manipulative therapy practice.” Manual therapy 21 (2016): 2-9.
  13. Thomas, Lucy C. “Cervical arterial dissection: An overview and implications for manipulative therapy practice.” Manual therapy 21 (2016): 2-9.
  14. N = Newton; Maßeinheit für Kraft, 10 N sind ca. 1 kg. Also treten hier Kräfte von 10 bis 15 kg auf.
  15. Biller, José, et al. “Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy.” Stroke 45.10 (2014): 3155-3174.
  16. Paulus, Jessica K., and David E. Thaler. “Does case misclassification threaten the validity of studies investigating the relationship between neck manipulation and vertebral artery dissection stroke? Yes.” Chiropractic & manual therapies 24.1 (2016): 42.
  17. Thomas, Lucy C. “Cervical arterial dissection: An overview and implications for manipulative therapy practice.” Manual therapy 21 (2016): 2-9, Biller, José, et al. “Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy.” Stroke 45.10 (2014): 3155-3174.
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  19. Biller, José, et al. “Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy.” Stroke 45.10 (2014): 3155-3174.
  20. Thomas, Lucy C. “Cervical arterial dissection: An overview and implications for manipulative therapy practice.” Manual therapy 21 (2016): 2-9.
  21. Cassidy, J. David, Gert Bronfort, and Jan Hartvigsen. “Should we abandon cervical spine manipulation for mechanical neck pain? No.” BMJ: British Medical Journal (Online) 344 (2012).
  22. Rothwell, Deanna M., Susan J. Bondy, and J. Ivan Williams. “Chiropractic manipulation and stroke.” Stroke 32.5 (2001): 1054-1060, Cassidy, J. David, et al. “Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study.” Journal of manipulative and physiological therapeutics 32.2 (2009): S201-S208, Kosloff, Thomas M., et al. “Chiropractic care and the risk of vertebrobasilar stroke: results of a case–control study in US commercial and Medicare Advantage populations.” Chiropractic & manual therapies 23.1 (2015): 19, Cassidy, J. David, et al. “Risk of carotid stroke after chiropractic care: a population-based case-crossover study.” Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 26.4 (2017): 842-850.
  23. Cassidy, J. David, et al. “Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study.” Journal of manipulative and physiological therapeutics 32.2 (2009): S201-S208.
  24. Odds Ratio = 3.60, 1.46 bis 10.84
  25. Odds Ratio = 2.99, 1.81 bis 4.96
  26. Cassidy, J. David, Gert Bronfort, and Jan Hartvigsen. “Should we abandon cervical spine manipulation for mechanical neck pain? No.” BMJ: British Medical Journal (Online) 344 (2012).
  27. Rothwell, Deanna M., Susan J. Bondy, and J. Ivan Williams. “Chiropractic manipulation and stroke.” Stroke 32.5 (2001): 1054-1060, Cassidy, J. David, et al. “Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study.” Journal of manipulative and physiological therapeutics 32.2 (2009): S201-S208, Kosloff, Thomas M., et al. “Chiropractic care and the risk of vertebrobasilar stroke: results of a case–control study in US commercial and Medicare Advantage populations.” Chiropractic & manual therapies 23.1 (2015): 19, Cassidy, J. David, et al. “Risk of carotid stroke after chiropractic care: a population-based case-crossover study.” Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 26.4 (2017): 842-850.
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  29. Paulus, Jessica K., and David E. Thaler. “Does case misclassification threaten the validity of studies investigating the relationship between neck manipulation and vertebral artery dissection stroke? Yes.” Chiropractic & manual therapies 24.1 (2016): 42.
  30. Dittrich, R., et al. “Mild mechanical traumas are possible risk factors for cervical artery dissection.” Cerebrovascular Diseases 23.4 (2007): 275-281, Engelter, Stefan T., et al. “Cervical artery dissection trauma and other potential mechanical trigger events.” Neurology 80.21 (2013): 1950-1957, Smith, W. S., et al. “Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection.” Neurology 60.9 (2003): 1424-1428,  Kennell, Kelly A., et al. “Cervical artery dissection related to chiropractic manipulation: one institution’s experience.” Journal of family practice 66.9 (2017): 556-562, Thomas, Lucy C., et al. “Risk factors and clinical features of craniocervical arterial dissection.” Manual therapy 16.4 (2011): 351-356.
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  45. Gross, Anita, et al. “Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment.” The Cochrane Library (2015).
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